1、DRG 2.0版本的特点
DRG 2.0版本的动态调整机制已经初步建立，从北京版的试水到1.0、1.1版本，再到现在的2.0版本，体现了上层对DRG支付方式改革的决心。此次调整在意料之中，反映了对动态调整机制和长效机制的重视。
新的DRG 2.0版本分组是基于1.0和1.1版本的运行反馈，经过充分讨论和专家论证后形成的，分组更加细化，符合临床需求，体现了不断完善的过程。
国家发布的DRG 2.0版本只是一个框架，各地方可以根据C-DRG进行地方化细分，制定适合当地经济发展水平和社保基金体量的细分组和费率、权重、点值等。
2、特例单议政策
DRG的特例单议政策是为了应对个体差异较大的病例，特别是极低值和极高值病例。根据大数据分析，极值病例的比例大约为5%，因此设定了5%的特例单议比例。
3、医保基金清算和结算效率
北京的医保基金清算和结算效率较高，每年总额预付，并在第二年七月进行清算，及时支付医保结余费用。其他地方的清算效率不一，有些地方在年底或第二年晚些时候进行清算，给医疗机构带来基金压力。
目前很多地方实行基金预付制，按月或按季度拨付医保基金，解决了医疗机构的资金周转问题。部分地区还倡议将医保支付直接回款给企业，解决企业资金周转问题。
4、医疗信息化需求
医保局在信息化使用方面需求强烈，软件公司的需求量大。多家公司已经参与DRG标准制定、数据清洗、贯标等工作，信息化在DRG运行中的重要性显著。
5、医疗服务价格调整
医疗服务价格调整是为了反映医务人员的劳动价值，解决医疗机构运营困难的问题。21年开始在五个城市试点，现已推广到三个省，价格调整是配套改革的一部分。
价格调整的总体方针是有降有升，提高医务人员的价格，降低不必要的化验检查价格，保障总体价格平稳。国家在价格提及方面仍较为谨慎。
6、医疗机构盈利水平
北京实施DRG后，医疗机构的盈利水平有所提高。2011年试点时，六家医院的盈利水平不高，21年实施1.1版本后，66家公立医疗机构的平均盈余率为2%到13.23%。
DRG运行后，医疗机构收入结构发生变化，药品和耗材的比例降低，医疗服务收入比例提高，未来趋势是药品耗材比例继续降低，医疗服务收入占比达到60%。
Q&A
Q：DRG政策中关于创新技术、器械和术式的包容度如何？特别是特例单列政策的具体内容是什么？
A：特例单列是DRG实施过程中的一个配套政策，主要针对那些偏离平均价格的极低值或极高值病例。5%的比例是根据大数据分析得出的，反映了异常病例的实际比例。创新药品和耗材可以被纳入特例病例进行单独处理或支付。虽然5%的比例看似有限，但实际上绝大部分特例病例是低标准住院的极低值病例，而不是因为创新药品和耗材使用导致的极高值病例。因此，这个政策对创新药品和耗材的使用是友好的，有利于其推广和应用。
Q：北京的DRG政策在实施过程中有哪些具体措施？这些措施的落实情况如何？
A：北京的DRG政策最早在2011年开始试点，实施后相继出台了很多配套措施，包括极值病例除外措施和创新药品耗材的除外措施。这些措施在第二年的医保清算过程中完全兑现，政策落实情况非常好。这主要得益于北京相对宽裕的医保基金。
Q：全国其他地方的医保与医院之间的清算结算效率如何？未来提升的空间有多大？
A：全国其他地方的情况较为复杂，很多地方并未完全实施经典的DRG结算，而是结合了点数法、浮动费率等方式，导致清算结算效率不如北京。部分地方的清算在年底或第二年进行，给医疗机构带来很大压力。不过，随着各地医疗服务提供方的呼吁，医保清算结算制度有了很多进步，如按月或按季度预付基金，及时解决医院资金周转问题。此外，部分地区开始直接将医保支付款项回款到参与集采的企业，减少企业资金周转压力。总体来看，医保基金的结算清算周期越来越短，具有较好的发展趋势。
Q：2021年开始实施的DRG政策在2022至2024年度的进展如何？全国范围内是否已经实施完成？
A：根据国家局提出的行动计划，DRG政策在2021年开始实施，2022至2024年度分别实行了40%、30%、40%。目前进度较为喜人，整体上已经接近实施完成，后续将主要进行规则的细化和完善。
Q：DRG政策在国内的实施过程中会遇到哪些挑战？
A：DRG政策在国内的实施过程中，面临着版本更新和配套制度完善的漫长过程。国内的DRG不仅借鉴了美国的经典做法，还融合了本土的DIP制度，不同地区和医疗机构的实施情况也有所不同。医务人员和管理者对DRG的认识从初期的不理解和抵触，逐步转变为了解和积极参与。最终目标是通过规范医疗行为，实现资源配置的优化，使患者受益。
Q：如何理解“医疗机构不得将DRG/DIP病种支付标准作为限额对医务人员进行考核或绩效分配指标挂钩”？
A：DRG的核心是通过经济杠杆作用，实现资源配置和医疗行为的标准化、规范化，从而使患者获得同质化的医疗服务。然而，一些医院将DRG支付标准与医务人员的绩效考核挂钩，导致医务人员对DRG产生抵触情绪。DRG标准是基于大数法则的平均水平，医院应将其作为费用效率的指标，而不是奖惩医务人员的依据。管理水平较高的医院能更好地应用DRG，而管理不善的医院则可能导致负面舆情。因此，医院管理者的水平和专业运营思维在DRG政策的落地过程中至关重要。
Q：DRG 2.0版本的推行对医疗信息化服务公司有何影响？
A：DRG 2.0版本的推行将大大增加对医疗信息化服务公司的需求。医保局在信息化应用方面频次高、技术强，已经成立了标准化组，推动信息化建设。许多公司，包括国企和私企，已经参与到DRG标准制定、数据清洗、贯标和医院信息化管理建设中。信息化是DRG实施的核心，没有信息支持，DRG规则的制定和监管都无法进行。因此，信息化在DRG和医保运营过程中起着至关重要的作用。
Q：在DRG政策实施后，各地是否会继续对创新药品和创新医疗服务进行单独支付？
A：从医保基金的定位来看，创新药品的使用与基本医保的定位存在一定的矛盾。医保主要解决基本医疗问题，而创新药品的使用更多应在商业保险范围内解决。然而，由于各方面的压力，国家医保局对创新药品的使用也在进行政策调整。例如，目前的集采数据显示，压缩了大约1600亿元，其中40%用于创新药品的使用，剩余部分用于减轻医保患者个人负担和医院费用补偿。因此，创新药品的单独支付在基本医保之外仍然是比较包容的状态。
Q：北京在创新药品单独支付方面是否有示范价值？其他地方是否会跟进？
A：在DRG政策刚开始实施时，国家层面对创新药品的单独支付是审慎的，除了北京出台了相关政策，其他地方很少有明确文件支持。这是基于当时的特殊时间段和理解。北京的政策确实落地了，但是否具有示范价值和可借鉴经验，这个不好说。因为北京的基金池子在全国是独一无二的，其他地方尤其是经济不发达地区在创新药品容纳方面面临很大挑战。
Q：在经济不发达地区，创新药品的单独支付如何解决？
A：对于经济不发达地区，创新药品的单独支付是一个棘手的问题。这些地区可能会采用特例的办法来解决，例如通过DRG或DIP对创新药品和耗材的使用给予政策松绑。有的地方增加了创新药品的权重，有的地方给予单独支付。最终，医保问题归根结底是资金问题，经济好的地方可以单独支付，经济不好的地方则需要采取妥协办法，比如通过极致病例来解决。
Q：对于医保基金相对不充裕的地区，创新药的执行效果会如何？
A：各地的情况差异较大。经济发达地区如江浙一带，医疗机构的创新驱动力强，即使没有明确的政策文件，也会进行费用补偿。而在经济不发达地区，创新驱动力较弱，很多疑难重症病人会前往北上广等一线城市就医。企业在这些地区的政策游说力度也较大，因此这些地方出台创新药政策的可能性更高。
Q：医疗服务价格调整如何与DRG分组政策支付标准匹配？
A：长期以来，医疗服务价格较低，对医院运营不利。药品加成取消后，医院面临运营困难。提高医疗机构的运营管理水平和能力是关键。21年起，五个试点城市开始调整医疗服务价格，今年推广到更多省份。DRG制定的打包支付价格基于历史事实，而非成本考量，导致医疗机构盈余只是数字游戏。当前需要提高医疗服务价格，以反映医务人员的劳动价值，配合药品耗材集采和支付配套改革，确保医疗机构正常运行。
Q：全国更多省市铺开服务价格调整和深化DRG改革，医保基金能否承受服务价格的提升？
A：价格调整的总体指导方针是有升有降。提高医务人员价格的同时，降低不必要的化验检查价格，确保总体价格平稳。五个试点城市及内蒙、四川等地在提价过程中，必须坚守这一原则。因此，医保基金应能承受服务价格的提升。
Q：北京实施DRG第三年和实行之前比较，医院整体盈利水平有何变化？增收增长了多少？
A：北京是全国最早试点DRG的城市之一，从2011年年底开始，宣武医院作为试点之一进行了DRG尝试。在初期阶段，六家试点医院的盈利水平不高，基本上是盈亏参半，好的医院盈利水平也只有10%左右。2021年，北京实施了国家DRG 1.1版本，从当年3月开始统计，运行了大约十个月。北京市的运行结果报告显示，所有参加DRG试点的66家公立医疗机构平均盈余率在2%到13.23%之间。这个比例在国际上来看是非常高的，例如德国的公立医疗机构每年的盈余率不能超过10%。总体来说，北京的医疗机构目前处于一个盈利状态，运营状况比较平稳。
Q：如何理解医院的13.23%盈利率？
A：13.23%的盈利率并不需要过多的数据分析，最重要的是DRG运行后医疗机构收入结构的变化。过去药品和耗材占医院收入的比例很高，实施DRG后，药品在住院病例中的比例从过去的45%-50%降到了10%几。虽然耗材的比例仍然较高，但药品和耗材的比例加起来能占到总收入的一半。医疗服务收入的占比从过去的10%左右提高到了15%。未来的趋势是降低药品和耗材的比例，国家的目标是让医疗服务收入占比达到60%。
Q：如果不能和医生绩效挂钩，医生没有治疗约束，如何能确保DRG/DIP的实施？
A：这是一个比较棘手的问题，目前处于两难状态。随着医疗环境的改善，这种状况可能会有所缓解。在美国，DRG支付的一部分费用直接支付给医生，因此医生对医保政策非常关心。而在中国，DRG支付是直接支付给医疗机构，绩效管理才与医生的医疗行为相关联。不同医疗机构采取了不同的措施，有的进行相应的奖励激励，有的将DRG实施的盈余效果与医生绩效结合。总体来看，将DRG盈余指标与医务人员绩效激励结合的医疗机构，其结余明显高于未结合的机构。
