医院获得性肺炎（HAP）和呼吸机相关性肺炎（VAP）是临床中较为严重的疾病，与高发病率和高死亡率紧密相关。韩国近期发布的成人医院获得性肺炎管理和抗生素治疗指南，为临床医生提供了重要的指导。
一、关于疑似 VAP 患者的病原体鉴别
1. 对于疑似 VAP 患者，指南不建议常规采取侵入性取样（如支气管肺泡灌洗[BAL]和防污染保护毛刷[PSB]）进行定量培养以鉴别病原体。侵入性取样虽然在某些情况下可以更准确地确定病原体，但也存在一定的风险，如出血、感染扩散等。此外，侵入性取样需要专业的技术和设备，操作相对复杂，可能会增加患者的痛苦和医疗成本。因此，在大多数情况下，应根据患者的临床表现、实验室检查和影像学结果等综合判断，选择合适的治疗方案。
二、基于降钙素原和临床标准的治疗方案
2. 对于疑似 HAP/VAP 患者，不建议根据降钙素原和临床标准来制定治疗方案。降钙素原是一种反映细菌感染的生物标志物，但在 HAP/VAP 患者中的诊断价值仍存在争议。一些研究表明，降钙素原可以帮助医生判断患者是否存在细菌感染，以及感染的严重程度，但也有研究发现，降钙素原在 HAP/VAP 患者中的特异性较低，容易受到其他因素的影响，如手术、创伤、炎症等。因此，单纯依靠降钙素原和临床标准来制定治疗方案可能不够准确，需要结合其他检查结果和临床经验进行综合判断。
三、非典型病原体的 PCR 检测
3. 不建议对 HAP/VAP 患者进行非典型病原体 PCR 检测。非典型病原体是指除细菌以外的其他病原体，如支原体、衣原体、军团菌等。这些病原体在 HAP/VAP 患者中的感染率相对较低，而且 PCR 检测的特异性和敏感性也存在一定的局限性。此外，PCR 检测需要专业的技术和设备，操作相对复杂，可能会增加患者的医疗成本。因此，在大多数情况下，不建议对 HAP/VAP 患者进行非典型病原体 PCR 检测，除非有明确的临床指征。
四、特定抗生素的经验性治疗
4. 对于使用特定抗生素（哌拉西林/他唑巴坦或头孢吡肟）用于 HAP/VAP 患者的经验性治疗未做出推荐。哌拉西林/他唑巴坦和头孢吡肟都是常用的抗生素，对多种细菌具有较好的抗菌活性。然而，在 HAP/VAP 患者中，病原体的种类和耐药性存在较大的差异，因此单纯依靠经验性使用特定抗生素可能不够准确。此外，过度使用抗生素还可能导致细菌耐药性的增加，加重患者的病情。因此，在选择经验性抗生素治疗时，应根据患者的具体情况，结合当地的细菌耐药情况和临床经验进行综合判断。
五、经验性联合治疗
5. 建议使用经验性β-内酰胺联合氟喹诺酮治疗 HAP/VAP 耐多药和死亡风险高的患者。耐多药细菌是指对多种抗生素具有耐药性的细菌，这些细菌在 HAP/VAP 患者中的感染率逐渐增加，给治疗带来了很大的挑战。经验性联合治疗可以提高抗菌效果，减少细菌耐药性的产生，降低患者的死亡率。然而，联合治疗也存在一定的风险，如药物相互作用、不良反应增加等。因此，在使用经验性联合治疗时，应严格掌握适应证，密切观察患者的不良反应，及时调整治疗方案。
六、考虑厌氧菌覆盖
6. 在选择 HAP/VAP 患者的经验性抗生素治疗时，不建议考虑厌氧覆菌盖率。厌氧菌是一类在无氧环境下生长的细菌，在 HAP/VAP 患者中的感染率相对较低。而且，厌氧菌的培养和鉴定相对困难，需要特殊的技术和设备。因此，在大多数情况下，不建议在经验性抗生素治疗中考虑厌氧菌覆盖，除非有明确的临床指征，如患者有吸入性肺炎、肺脓肿等。
七、假单胞菌感染的联合治疗
7. 对于假单胞菌感染引起的 HAP/VAP 患者，不建议使用联合抗生素治疗。假单胞菌是一种常见的革兰阴性杆菌，对多种抗生素具有耐药性。在治疗假单胞菌感染时，通常需要选择具有较强抗菌活性的抗生素，如碳青霉烯类、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂等。联合治疗虽然可以提高抗菌效果，但也可能增加药物相互作用和不良反应的风险。因此，在治疗假单胞菌感染引起的 HAP/VAP 患者时，应根据患者的具体情况，选择合适的单药治疗方案。
八、碳青霉烯耐药革兰氏阴性菌（CRGNB）引起的 VAP 的治疗
8. 建议对 CRGNB 引起的 VAP 患者进行全身加吸入粘菌素治疗（辅助治疗）。CRGNB 是一类对碳青霉烯类抗生素具有耐药性的革兰氏阴性杆菌，在 VAP 患者中的感染率逐渐增加，给治疗带来了很大的挑战。全身加吸入粘菌素治疗可以提高抗菌效果，减少细菌耐药性的产生，降低患者的死亡率。然而，粘菌素也存在一定的不良反应，如肾毒性、神经毒性等。因此，在使用粘菌素治疗时，应严格掌握适应证，密切观察患者的不良反应，及时调整治疗方案。
九、抗菌治疗时间
9. 对于抗菌药物治疗表现出良好临床反应的 HAP/VAP 患者，建议将抗菌药物治疗时间缩短至 7 - 8 天。过长的抗菌治疗时间可能会导致细菌耐药性的增加，加重患者的病情。而缩短抗菌治疗时间可以减少药物的不良反应，降低医疗成本。然而，缩短抗菌治疗时间也需要根据患者的具体情况进行判断，对于病情严重、免疫功能低下或存在耐药病原体感染的患者，可能需要延长抗菌治疗时间。
十、抗菌药物降级治疗
10. 建议通过以下一种或多种方法用于 HAP/VAP 患者的抗菌药物降级治疗：根据微生物学研究结果缩小抗菌药物的范围；根据微生物学研究结果，停止使用一种或多种抗菌药物治疗；如果患者出现临床改善的迹象，缩短治疗时间。抗菌药物降级治疗可以减少药物的不良反应，降低细菌耐药性的产生，提高治疗效果。然而，在进行抗菌药物降级治疗时，应严格掌握适应证，密切观察患者的病情变化，及时调整治疗方案。
十一、个体化治疗患者的抗生素停用
11. 对于治疗时间应个体化的 HAP/VAP 患者（如耐药病原体、初始不适当的抗生素治疗或免疫功能低下宿主），建议根据降钙素原和临床标准停止抗生素治疗。个体化治疗是指根据患者的具体情况，制定个性化的治疗方案。对于治疗时间应个体化的 HAP/VAP 患者，应根据患者的病情、病原体的种类和耐药性、治疗效果等因素，综合判断是否停止抗生素治疗。降钙素原和临床标准可以作为判断患者是否存在细菌感染以及感染的严重程度的参考指标，但不能作为唯一的依据。在停止抗生素治疗时，应密切观察患者的病情变化，如有必要，可进行再次培养和药敏试验，以指导后续的治疗。
总之，韩国成人医院获得性肺炎管理和抗生素治疗指南为临床医生提供了重要的指导，但在实际应用中，应根据患者的具体情况，结合当地的细菌耐药情况和临床经验，制定个性化的治疗方案。同时，应加强对 HAP/VAP 患者的监测和管理，提高治疗效果，降低死亡率。
