【诊疗方案】成人支气管扩张症病因学诊断专家共识

健康 2024-10-22 08:37 辽宁

胸科之窗

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作者：中国支气管扩张症临床诊治与研究联盟中华医学会呼吸病学分会

通信作者：徐金富，复旦大学附属华东医院呼吸与危重症医学科；瞿介明，上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科

引用本文: 中国支气管扩张症临床诊治与研究联盟, 中华医学会呼吸病学分会. 成人支气管扩张症病因学诊断专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2024, 47(10): 921-932. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20240606-00315.

摘要

支气管扩张症（简称支扩）是一种异质性很强的慢性气道疾病，其病因诊断对于疾病管理具有重要作用。中国支气管扩张症临床诊治与研究联盟、中华医学会呼吸病学分会感染学组组织专家，充分评估了支扩病因诊断领域最新的研究结果，基于国际通用的Delphi程序，经过多次会议讨论和修订，最终形成了支扩病因学诊断的专家共识。本共识分为四个部分：支扩的定义及病因分类、支扩的病因学诊断程序、支扩的可治疗病因、支扩的其他病因。希望通过本共识，助力提高中国支扩病因学诊断能力和疾病管理水平。

支气管扩张症（简称支扩）是一种临床常见的慢性气道疾病，主要表现为慢性咳嗽、咳痰和反复的感染加重，其患病率仅次于慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）和支气管哮喘（简称哮喘），位居慢性气道疾病的第3位 ^［^1-9 ］。然而，支扩又是一组高度异质性的疾病，其发病的病因各异，不同病因所致支扩的病理生理学机制、治疗和预后差异较大，明确病因学诊断对疾病的管理具有重要意义 ^［^{1 ， 10-16 ］}。

明确支扩的病因学诊断，具有以下几个方面的意义：（1）部分病因引起的支扩具有针对性的病因治疗方法，给予相应病因治疗可以改善患者的预后 ^［^{17 , 18 ］}；（2）某些病因所致支扩预后较差，需要密切随访和强化治疗 ^［^{19 , 20 , 21 ］}；（3）某些遗传因素所致支扩，明确致病基因后可为这些患者提供遗传咨询，且有助于后续机制研究和药物开发 ^［^{22 , 23 ］}；（4）明确支扩的病因学，有助于针对疾病的异质性进行归类，更好地了解疾病的自然史、相关机制和预后差异 ^［^{1 ， 16 ， 24 , 25 ］}；（5）针对不同病因学选择不同药物进行干预，才能让患者受益。否则可能会对患者造成损害，例如研究发现某些治疗囊性纤维化（cystic fibrosis，CF）所致支扩的有效药物（如雾化重组脱氧核糖核酸酶），对于非CF相关支扩则是无效甚至有害的 ^［^26 ］。可见，无论从临床管理角度，还是研究的角度，明确支扩的病因学诊断都具有重要意义 ^［^{1 ， 12 , 13 , 14 ， 27 , 28 ］}。然而，不同国家和地区之间支扩的病因谱不同、临床特征各异，国内不同级别医院检测手段的可及性有差异，因此，制定适合中国国情和临床实践的病因学诊断专家共识，对于支扩患者至关重要 ^［^{10 ， 24 ， 29-35 ］}。

基于此，依托中国支气管扩张症临床诊治与研究联盟和中华医学会呼吸病学分会联合相关领域专家在充分收集意见、查阅文献和集体讨论的基础上，制定了《成人支气管扩张症病因学诊断中国专家共识》（以下简称共识）。共识意见的撰写采用了国际通用的Delphi程序。首先组建共识撰写专家组，经检索PubMed、Medline、Embase、中国知网、万方和维普数据库，撰写小组起草共识框架，经反复讨论后，最终确定26个条目进入投票阶段。经过130位专家的两轮投票，并参照专家建议进行修改，最终对全部26个条目达成共识，形成了18条推荐意见，并对每条意见列出最终的专家共识水平。专家表决意见分为3级：同意、中立和不同意。若专家投票同意比例>70%表示对该条目达成共识。希望通过本共识，规范中国支扩患者病因学诊断策略，提高对于该病的认识和研究水平。需要说明的是，本共识的用户是呼吸疾病诊疗的临床医生，推荐意见的适用人群是临床诊断为支扩的患者，对于单纯影像学提示支气管扩张（不伴有相关临床症状）者，不在本共识讨论范围之内。

第一部分支气管扩张症的定义及病因分类

【推荐意见1】支扩的高危人群：支扩患者必须有影像学支气管扩张，其诊断主要依赖于胸部薄层CT（≤2 mm），对于下述情况应安排胸部薄层CT检查明确是否存在支扩：（1）慢性咳嗽、咳黏液脓性痰或脓痰>8周，和（或）反复咯血，尤其是存在相关危险因素的患者（如鼻窦炎、不孕不育）；（2）慢阻肺和哮喘频繁中重度急性加重的患者（≥2次/年），尤其是既往下呼吸道铜绿假单胞菌培养阳性者；（3）结缔组织疾病［如类风湿性关节炎、干燥综合征、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关性血管炎等］和炎症性肠病患者出现慢性咳痰或反复的肺部感染者；（4）既往有人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染史、实体器官或骨髓移植史和接受免疫抑制治疗史的患者，出现慢性咳痰或反复肺部感染者［共识水平：96%］。

【推荐意见2】影像学上“支气管扩张”的诊断标准：患者的胸部薄层CT满足以下3条标准中任何1条即可诊断为支气管扩张：（1）支气管内径与伴行肺动脉的比值>1；（2）从中心到外周，支气管未见逐渐变细；（3）距离外周胸膜或纵隔胸膜1 cm范围内可见支气管的影像。如患者同时合并慢性咳嗽、咳痰、咯血和（或）反复感染加重，则临床诊断为支气管扩张症［共识水平：95%］。

【推荐意见3】支扩的病因分类包括可治疗病因、其他病因和特发性（表1 ）［共识水平：90%］。可治疗病因包括：气道疾病［如慢阻肺、哮喘和弥漫性泛细支气管炎（diffuse pan-bronchiolitis，DPB）］、变应性支气管肺曲霉病（allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA）、非结核分枝杆菌肺病、免疫球蛋白缺陷、自身免疫性疾病（如类风湿性关节炎、干燥综合征、ANCA相关性血管炎和炎症性肠病等）、反流相关疾病（胃食管反流病和误吸等）和气道阻塞［共识水平：94%］。其他病因包括：气道先天发育异常（如Mounier-Kuhn综合和Williams-Campbell综合征）、遗传性疾病［如CF、原发性纤毛运动障碍（primary ciliary dyskinesia，PCD）和α1-抗胰蛋白酶缺乏（alpha-1 antitrypsin deficiency，AATD）］、感染性疾病（如既往肺结核、麻疹、百日咳和肺炎等）和其他少见疾病（如黄甲综合征和杨氏综合征）［共识水平：92%］。特发性支扩主要为排他性诊断，通常需要排除上述病因后才能建立诊断［共识水平：89%］。

第二部分支扩病因学诊断程序

【推荐意见4】对所有明确诊断为支扩的患者，均应进行仔细的病史询问，包括详细的发病过程、既往史、家族史和个人史，结合细致的体格检查，并按照病因学评估流程规范辅助检查，某些病史和体征对于病因学具有重要的提示意义（表2 ）［共识水平：100%］。根据初步评估结果，结合患者的临床病史和可能的支扩病因选择进一步特殊检查［共识水平：98%］。推荐对于所有支扩患者进行基础病因学检查（见下文）［共识水平：93%］。

一、详细的病史采集和体格检查

1. 现病史：需要详细询问疾病的起病年龄，主要呼吸道症状（咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难和反复呼吸感染）和其他系统症状（上呼吸道症状、疲劳、低热、关节肿痛、晨僵、口干、眼干、腹痛、腹泻、反酸、烧心等），是病因学评估的基础。

2. 既往史：（1）感染性疾病：既往的肺结核、麻疹、百日咳、肺炎等，同时需要注意这些感染出现之前，患者是否有慢性咳嗽咳痰病史（用来鉴别是支扩急性加重还是肺部感染）；（2）新生儿呼吸窘迫、新生儿入住ICU病史：（3）肿瘤及其治疗（化疗或放疗等）；（4）实体器官或造血干细胞移植病史；（5）自身免疫性疾病；（6）鼻炎和鼻窦炎。

3. 家族史：父母兄弟姐妹是否有支扩病史和父母近亲婚育史。

4. 个人史：吸烟史，不孕不育史，听力下降史，环境暴露史，有毒物质的接触史（比如汞），HIV感染史。

5. 体格检查：注意肺部听诊啰音部位和性质（哮鸣音、湿性啰音等），有无指甲变黄情况、有无关节畸形、有无关节肿痛、有无浅表淋巴结肿大、有无四肢水肿等。

二、基础病因学检查

支扩患者常规检查应该包括血细胞计数、ABPA筛查、血清免疫球蛋白水平、胸部薄层CT、肺功能检测和舒张试验、痰液细菌和分枝杆菌培养。

1.血常规：出现淋巴细胞和（或）中性粒细胞减少，提示可能合并原发或继发免疫缺陷；出现淋巴细胞增多提示可能存在血液系统恶性肿瘤导致的继发免疫缺陷；出现血嗜酸性粒细胞增多，提示可能存在影响治疗的内型（嗜酸性粒细胞相关支扩）；稳定期血小板计数升高（血小板计数>400×10 ⁹/L）提示预后不良 ^［^36 ］。

2.血清免疫球蛋白定量：测定血IgG、IgM和IgA的水平。低IgG水平，伴或不伴低IgM或低IgA可能提示抗体产生缺陷，此类患者给予球蛋白补充治疗可以显著改善患者的短期和长期预后。

3.ABPA筛查：血清总IgE，如果血清总IgE>500 U/ml，建议检查曲霉特异性IgE、曲霉特异性IgG或曲霉皮肤试验。

4.胸部薄层CT：是诊断支扩的金标准。同时，胸部影像学特征和分布对于支扩的病因具有提示意义（图1 ）。

图1 胸部CT影像学特征提示可能的支气管扩张病因学

注：ABPA：变应性支气管肺曲霉病；CF：囊性纤维化；NTM：非结核分枝杆菌；PCD：原发性纤毛不动症； ^a气管直径>3.0 cm，右主支气管直径>2.4 cm和左主支气管直径>2.3 cm

5.肺功能检测：建议对于所有支扩患者进行肺通气功能检测，对于合并气流受限者（FEV ₁/FVC<0.7），需要增加支气管舒张试验，评估气流受限的可逆性。考虑合并支气管哮喘时，增加支气管激发或舒张试验。

6.病原学检查：所有患者在稳定期进行痰细菌培养、分枝杆菌培养和真菌培养，并在后续随访过程中进行每年至少1次的痰细菌、分枝杆菌和真菌培养。对于痰液检查结果阴性且怀疑有分枝杆菌感染或局灶性阻塞病变时，建议行支气管镜检查。

三、进一步病因学针对性检查

根据患者的临床特征和病史，选择下列针对性的检查。

1.支气管镜检查：对于怀疑异物误吸或管腔内阻塞性病变或分枝杆菌感染者，若患者条件允许，建议行支气管镜检查。

2.胸部CT动脉造影：怀疑肺隔离症所致支扩者，建议行主动脉CT造影检查。

3.血清自身抗体检查：对于具有自身免疫性疾病临床特征的患者，建议完善风湿免疫相关检查。如血清类风湿因子（rheumatoid factor，RF）、抗环瓜氨酸肽（anti-cyclic citrullinated peptide，anti-CCP）、抗核抗体（antinuclear antibodies，ANA）、抗可溶性抗原（extractable nuclear antigen，ENA）抗体、ANCA和抗核抗体谱。

4.血清蛋白电泳检测：对于免疫球蛋白升高者，结合临床病史，可考虑行血清蛋白电泳进一步明确多克隆还是单克隆，用以排除血液系统恶性肿瘤所致的继发性支扩。

5.血肺炎链球菌荚膜多糖特异性抗体：对于临床出现反复感染者，建议测定基线期肺炎链球菌荚膜多糖特异性抗体滴度；对于基线抗体滴度较低者，建议4~8周后进行重复检测。

6.血α1-抗胰蛋白酶检测：对于胸部影像学合并基底部肺气肿者，建议检测血清α1-抗胰蛋白酶水平。

7.鼻呼出气一氧化氮（nasal fractional exhaled nitric oxide，nFeNO）、高速视频显微镜分析、透射电子显微镜和基因检测：对于合并PCD临床特征的患者（新生儿呼吸窘迫病史、早期发病、复发中耳炎、鼻窦炎及不孕不育等），建议进行鼻呼出气一氧化氮测定进行筛查。如鼻呼出气一氧化氮<77 nl/min，则符合PCD。对于初筛阳性者，根据条件选择高速视频显微镜分析、透射电子显微镜和基因检测等手段，必要时转至有诊断条件的中心明确诊断。

8.发汗试验和囊性纤维化跨膜转导调节因子（cystic fibrosis transmembrane conductance regulator，CFTR）基因检测：（1）发汗试验：①对于合并CF临床特征的患者，包括早期发病，汗渍病史，胃肠道吸收不良病史，男性不育，儿童时期脂肪泻，影像学显示上叶为主的支扩或痰金黄色葡萄球菌培养阳性，建议先进行发汗试验检测，汗液氯离子浓度≥60 mmol/L，可诊断为CF；②2次测量汗液氯离子浓度为30~59 mmol/L时，需结合基因变异情况；③汗液氯离子浓度≤29 mmol/L时，可基本排除CF。（2）CFTR基因检测：①双等位基因上存在2个CF致病变异，可诊断CF；②存在CFTR意义未明变异，且汗液氯离子浓度、肠道电流检测或鼻黏膜电位差等测试提示CFTR功能异常，可诊断为CF。

9. 24 h食管pH监测或胃镜检查：对于合并胸骨后烧灼感、反酸和胸痛等典型胃食管反流症状时，建议行24 h食管pH监测或胃镜检查评估是否合并胃食管反流病。

【推荐意见5】支扩病因学诊断流程遵循以下原则：先筛查可治疗病因，再考虑其他病因；依据患者特征进行个体化的病因筛查；特发性支扩须行全面排查后诊断；建议支扩的病因学采用分级诊断策略，见图2 ［共识水平：98%］。

图2 支气管扩张病因学诊断流程和分级诊断策略

注： ^a根据气管和主支气管直径，协助诊断Mounier-Kuhn综合征； ^b对于血清总IgE>500 U/ml者，建议进一步检查血清曲霉特异性IgE和（或）皮肤点刺试验及曲霉特异性IgG，协助排查是否合并ABPA，缺乏诊断条件者建议转至上级医疗机构； ^c缺乏分枝杆菌培养条件者，如临床症状和（或）影响学进展，而常规治疗效果欠佳，可考虑行下呼吸道分泌物宏基因组二代测序（mNGS）明确，亦可考虑转至上级医疗机构； ^d对于合并气流受限者，建议加做舒张试验

第三部分支气管扩张症的可治疗病因诊断

一、慢性阻塞性肺疾病相关支扩

诊断标准：慢阻肺相关支扩的诊断标准参考欧洲支扩联盟专家共识定义，即ROSE标准 ^［^{37 , 38 , 39 ］}，要求满足所有4条诊断条件，具体为：（1）影像学（radiological）：超过一个肺叶的1个或以上肺段的支气管扩张影像学特征；（2）气流受限（obstruction）：吸入支气管舒张剂后FEV ₁/FVC<0.7；（3）症状（symptom）：2个或以上的下述症状：咳嗽，咳痰，呼吸困难，疲劳，反复急性加重（≥2次/年）；（4）暴露因素（exposure）：目前或既往吸烟史（≥10包年），或有毒气体或颗粒暴露史（生物燃料，工业气体/颗粒等）。

【推荐意见6】对于所有支扩患者，建议初始评估阶段进行肺通气功能检查，合并气流受限者（FEV ₁/FVC<0.7），加做舒张试验检查，并依据上述定义，判断慢阻肺发生在支扩之前，在排除其他病因所致支扩的情况下，诊断慢阻肺相关支扩［共识水平：91%］。

二、支气管哮喘相关支扩

诊断标准 ^［^{1 ， 39 , 40 , 41 , 42 ］}：（1）具备典型哮喘的临床症状和体征；（2）具备可变气流受限的客观检查中的任一条：支气管舒张试验阳性或支气管激发试验阳性或呼气流量峰值平均每日昼夜变异率>20%；（3）胸部薄层CT提示支气管扩张。

【推荐意见7】对于所有支扩患者，建议通过临床病史、客观检查、既往用药史和治疗反应综合判断支气管哮喘发生在支扩之前，并排除其他病因所致支扩，诊断哮喘相关支扩［共识水平：95%］。

三、DPB

诊断标准 ^［^{43 , 44 , 45 , 46 ］}：确诊病例应满足以下标准中的前3项+剩余标准的至少2项：（1）持续性咳嗽，咳痰和劳力性呼吸困难；（2）有慢性鼻窦炎病史或目前存在慢性鼻窦炎症状；（3）X线胸片显示双肺弥漫性小结节影或胸部CT显示小叶中心微结节；（4）肺部听诊闻及湿啰音；（5）FEV ₁/FVC<0.7，以及PaO ₂<80 mmHg；（6）冷凝集滴度≥64。

【推荐意见8】对所有支扩患者，如果胸部影像学表现为弥漫分布的小叶中心结节伴有慢性鼻窦炎相关的上呼吸症状，建议安排相关检查来排查弥漫性泛细支气管炎。肺活检病理学检查并非必须［共识水平：98%］。

四、ABPA

诊断标准 ^［^{12 ， 17 ， 47 ］}：目前支扩患者中ABPA的诊断标准尚不清楚，本共识采用2024年欧洲呼吸病学会ABPA专家组提出的诊断标准。（1）有相关基础肺疾病：常见于哮喘、支扩或CF，偶见于慢阻肺；（2）必备条件：①烟曲霉特异性IgE升高（>0.35 kUA/L）或烟曲霉皮肤速发反应阳性；②血清总IgE升高（>500 U/ml）。（3）其他条件（至少符合2项）：①外周血嗜酸性粒细胞计数>0.5×10 ⁹/L（可以是既往检查结果）；②血清烟曲霉特异性IgG抗体或沉淀素阳性；③影像学特征符合ABPA：包括中心性支气管扩张，黏液痰栓，“指套征”“牙膏征”、游走性肺实变及结节影等。

【推荐意见9】对于所有支扩患者，均应检测外周血嗜酸粒细胞计数和总IgE水平，如果总IgE明显升高（如>500 U/ml），应进行血清曲霉特异性IgE（或皮肤试验）、曲霉特异性IgG检测等排查ABPA的可能性。在缺乏上述检测条件的情况下，应转至具有条件的医院进一步诊治［共识水平：93%］。

五、免疫功能缺陷（immunodeficiency）

免疫功能缺陷分为原发性和继发性，继发性免疫缺陷有长期服用免疫抑制药物、人类免疫缺陷病毒感染、实体器官或骨髓移植等。原发免疫缺陷种类繁多，如IgG亚类缺陷（IgG2，IgG4）、IgA缺乏症、普通变异性免疫球蛋白缺乏症（common variable immunodeficiency，CVID）、慢性肉芽肿性疾病、补体缺陷、特异性抗体产生功能下降等。其中以CVID较为常见，本共识仅列出CVID的诊断标准，其他原发免疫缺陷病的诊断可参考相关指南或共识。

诊断标准 ^［^{48 , 49 , 50 ］}：CVID的诊断标准具体为：（1）至少满足以下1条：对于感染的易感性增加，自身免疫表现，肉芽肿疾病，无法解释的多克隆淋巴增生，有关家庭成员存在抗体缺陷；（2）至少2次实验室检测结果提示：血清IgG明显下降和血清IgA明显下降，伴或不伴血清IgM下降（低于同年龄正常水平2倍标准差）；（3）至少以下1条：对疫苗的抗体反应差和（或）缺乏同族血凝素，低转换记忆B细胞（<70%年龄相关正常值）；（4）除外低丙种球蛋白血症的继发病因；（5）4岁以后诊断（症状可以在此之前出现）；（6）无前体T细胞缺乏的证据（证据为以下2条及以上）：①CD4 ⁺：2~6岁<300个/ml，6~12岁<250个/ml，>12岁<200个/ml；②幼稚CD4 ⁺细胞占比：2~6岁<25%，6~16岁<20%，>16岁<10%；③T细胞无增殖。

【推荐意见10】对于所有支扩患者，均应检测血清IgG、IgA和IgM的水平［共识水平：81%］；对于反复感染加重、临床怀疑免疫缺陷者，建议检测肺炎链球菌荚膜多糖抗原的疫苗反应性、IgG亚类和淋巴细胞亚群［共识水平：86%］。

六、非结核分枝杆菌感染（nontuberculous mycobacteria，NTM）

诊断标准 ^［^{51 , 52 , 53 , 54 ］}：NTM肺病的诊断标准：（1）临床表现：肺部或全身症状；（2）影像学表现：X线胸片显示结节或空洞性病变，或薄层CT显示支气管扩张伴多个小结节；（3）微生物学表现（符合以下任意一项）：①间隔留取的痰标本培养阳性≥2次，如果结果不具诊断性，则考虑重新留取标本查找抗酸杆菌（AFB）或培养；②支气管冲洗或灌洗液至少1次培养阳性；③经支气管或其他肺活检显示具有分枝杆菌组织学特征（肉芽肿性炎症或找到AFB），并且该标本的NTM培养阳性；或者活检显示分枝杆菌组织学特征（肉芽肿性炎症或找到AFB），并且1次或多次痰或支气管肺泡灌洗液NTM培养阳性。同时具备上述3条，并且排除其他诊断，可以诊断为NTM肺病。单纯NTM培养阳性，而不符合上述标准者，称为NTM分离。

【推荐意见11】对于所有支扩患者，建议常规进行痰液分枝杆菌培养［共识水平：75%］；如果缺乏分枝杆菌培养条件，且临床症状和（或）影响学进展，而常规治疗效果欠佳，可考虑行下呼吸道分泌物宏基因组二代测序（mNGS）明确；支扩患者分离出NTM，对于符合NTM肺病的诊断标准的患者，尤其是伴有抗酸杆菌涂片阳性和（或）空洞性肺病的情况下，建议积极治疗［共识水平：93%］。

七、自身免疫性疾病

多种自身免疫性疾病和支扩存在密切联系，包括：风湿性疾病（类风湿性关节炎、干燥综合征、ANCA相关血管炎、强直性脊柱炎、复发性多软骨炎、系统性红斑狼疮、Marfan综合征和淀粉样变等）和炎症性肠病（溃疡性结肠炎和克罗恩病） ^［^{12 ， 14 ， 19 ， 55 ］}。本共识重点阐述两种自身免疫性疾病，即类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）和炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD），其他相关疾病建议参考相关指南和专家共识。对于自身免疫性疾病所致的支扩，建议多学科联合诊治。

（一）RA

诊断标准 ^［^56 ］：结合患者临床表现，实验室和影像学检查做出诊断，建议临床医师使用1987年美国风湿病学会发布的RA分类诊断标准和2010年美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟发布的RA分类标准做出诊断。

【推荐意见12】对于合并晨僵、多关节肿痛和（或）关节变形的支扩患者，建议筛查血清RF和抗CCP水平，必要时结合影像检查，根据相关指南诊断RA［共识水平：98%］。

对于合并其他风湿性疾病相关特征的支扩患者（如口干眼干、皮疹、雷诺现象和肾功能损害等），建议筛查血清自身免疫抗体（ANA、ENA和ANCA），评估是否合并风湿免疫性疾病，诊断和治疗方案的制定需要呼吸科和风湿免疫科医生共同参与［共识水平：99%］。

（二）IBD

诊断标准 ^［^55 ］：缺乏诊断的金标准，主要结合临床内镜和组织病理学表现进行综合分析并随访观察。

【推荐意见13】对于合并持续或反复腹泻、腹痛、黏液脓血便的支扩患者，建议消化科专科评估是否合并IBD，必要时结肠镜检查和组织活检明确诊断，吸入糖皮质激素可能对这类患者有效，疾病的管理需联合消化系统专家联合诊治［共识水平：100%］。

八、胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）相关支扩

诊断标准 ^［^{27 ， 57 , 58 ］}：GERD相关的支扩，对于合并GERD典型症状（包括烧心、反酸、嗳气等）者，可考虑抗反流治疗（质子泵抑制剂）12周，治疗后如果支扩患者相关症状改善，则GERD相关支扩诊断成立；对于GERD症状不典型者，建议给予24小时 pH-阻抗监测和（或）胃镜检查协助诊断，如果检查结果提示GERD，给予抗反流治疗。

【推荐意见14】对于所有支扩患者，如果合并GERD相关的典型症状，建议经验性抗反流治疗、内镜检查或行24小时pH-阻抗监测协助诊断，抗反流治疗后如果支扩相关症状改善，则考虑GERD相关支扩［共识水平：95%］。

第四部分支气管扩张症的其他病因诊断

九、PCD

诊断标准 ^［^{23 ， 59 , 60 ］}：典型的临床表现，包括以下4条中的2条：（1）足月儿中不明原因发生的新生儿呼吸窘迫；（2）生后6个月内开始出现常年咳嗽、咳痰；（3）生后6个月内开始出现常年流涕；（4）内脏转位。结合以下任意1个阳性结果，可诊断为PCD：（1）两次鼻一氧化氮（nasal nitric oxide，nNO）<77 nl/min，排除CF；（2）典型的纤毛超微结构异常，包括外动力臂缺失，内外动力臂联合缺失，内动力臂缺失伴有微管转位；（3）确定的双等位基因致病性突变。

【推荐意见15】对于临床怀疑PCD所致支扩患者，建议行nNO筛查，联合基因检测协助诊断，必要时进行高速视频显微镜分析、透射电子显微镜和免疫荧光等检查；对于诊断困难或缺乏诊断条件者，建议推荐至中国支扩联盟核心单位［共识水平：97%］。

十、CF

诊断标准 ^［^22 ］：出现1项或多项CF特征性临床表现，包括：有CF家族史；胎粪排出延迟或胎粪性肠梗阻；胰腺外分泌功能不全，主要表现为长期脂肪泻和营养不良；婴幼儿起病的反复下呼吸道感染，特别是呼吸道病原学检测到铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌；慢性鼻窦炎，尤其是幼年出现鼻息肉；胸部CT异常，如出现气体潴留、支气管扩张（上叶为著）等；假性巴特综合征；男性输精管缺如；年轻支气管扩张症患者出现杵状指。存在上述临床特征同时符合下述实验室检查至少1条阳性标准，可诊断CF：（1）汗液氯离子检测：汗液氯离子浓度≥60 mmol/L，可诊断CF；2次测量汗液氯离子浓度为30~59 mmol/L时，需结合基因变异情况；汗液氯离子浓度≤29 mmol/L，可基本排除CF。（2）基因检测：① 双等位基因存在2个CF致病突变，可诊断CF；②存在CFTR意义未明变异，且汗液氯离子浓度、肠道电流检测或鼻黏膜电位差等测试提示CFTR功能异常，可诊断CF。

【推荐意见16】对于存在CF临床特征的支扩患者，建议行汗液氯离子检测，必要时行CFTR基因检测，以排查是否为CF。对于诊断困难或缺乏诊断条件者，建议推荐至中国支扩联盟核心单位［共识水平：98%］。

十一、AATD

诊断标准 ^［^{12 ， 27 ］}：诊断依赖于同时检测血清AAT水平和靶向基因分型，如果血清AAT<11 μmol/L，且合并重度缺陷基因型（S、Z、I和F等位基因），则诊断为重度AATD；如果血清AAT>11 μmol/L，但合并重度缺陷基因型（S、Z、I和F等位基因），则可诊断为AATD。

【推荐意见17】对于影像学合并明显的基底部肺气肿的支扩患者，建议检测血清AAT水平和基因分型。对于诊断困难或缺乏诊断条件者，建议推荐至中国支扩联盟核心单位［共识水平：91%］。

十二、先天性气道发育异常（Mounier-Kuhn综合征和Williams-Campbell综合征）

诊断标准 ^［^{12 ， 61 , 62 ］}：主要通过胸部薄层CT诊断，对于Mounier-Kuhn综合征，当气管、右主支气管和左主支气管的直径分别超过3.0、2.4和2.3 cm时，即诊断气管支气管巨大症（Mounier-Kuhn综合征）。对于Williams-Campbell综合征，影像学表现为双侧4~6级（节段性）支气管柱状或囊状扩张，呼气相表现为扩张支气管塌陷；吸气相扩张支气管远端区域肺过度充气或肺气肿；常合并肺部感染、马赛克征和空气潴留征。

【推荐意见18】对于所有支扩患者，应结合患者胸部薄层CT特征，关注气管和支气管的异常扩张，协助诊断气道先天性发育异常所致支扩［共识水平：95%］。

第五部分展望

支扩是一组高度异质性疾病，涉及不同学科，包括多种病因。目前我国支扩患者的病因谱分布尚不明确，临床医生对于支扩的病因重视程度、检查手段和筛查流程的认识仍有多方面不足。本共识经过大量专家的反复讨论和修改，形成支扩病因筛查流程和推荐意见。期盼本共识的推出能够规范我国支扩病因学诊断，改善患者的临床管理，也为后续建立高质量的支扩临床队列打下基础。展望未来，在明确相关病因和支扩的因果关系及预后、不同病因的自然病程、精准的病因筛查策略等方面，我们仍有相当长的路要走。在中华医学会呼吸病学分会和中国支扩联盟的努力下，国内支扩的诊治和研究必将快速发展，最终造福支扩患者。

顾问：钟南山，王辰，何权瀛，陈荣昌，曹彬，李为民，周新，施毅
总负责：瞿介明，徐金富
执笔专家：瞿介明，徐金富，高永华，毛贝，郑慧珍
方法学专家：夏君
讨论与投票专家（按姓氏拼音排序）：白久武（上海市肺科医院）；曹超（宁波大学附属第一医院）；曾奕明（福建医科大学附属第二医院）；陈旻旻（重庆松山医院）；陈敏（广东医科大学附属医院）；陈强（上海市同济医院）；陈湘琦（福建医科大学附属协和医院）；陈愉（中国医科大学附属盛京医院）；程齐俭（上海交通大学附属瑞金医院）；储德节（上海市第八人民医院）；邓静敏（广西医科大学第一附属医院）；丁凤鸣（上海市第一人民医院）；丁亮（南通大学附属医院）；董亮（山东第一医科大学第一附属医院）；杜春玲（复旦大学附属中山医院青浦分院）；范红（四川大学华西医院）；范晓云（安徽医科大学第一附属医院）；冯旰珠（南京医科大学第二附属医院）；冯健（南通大学附属医院）；高凌云（四川省人民医院）；顾红艳（南通市第六人民医院）；关伟杰（广州医科大学附属第一医院）；郭凤霞（上海市第八人民医院）；郭英华（解放军总医）；何剑（昆明理工大学附属安宁市第一人民医院）；贺瑞卿（山西白求恩医院）；洪伟俊（闵行区中心医院）；胡芬（武汉市江夏区第一人民医院）；黄飞飞（郑州人民医院）；黄慧婷（广州中医药大学第一附属医院）；黄建安（苏州大学附属第一医院）；黄婧怡（上海中医药学院附属宝山医院）；黄艳媚（中山大学附属第八医院）；郏琴（上海杨浦区市东医院）；贾金广（郑州人民医院）；姜静波（宁波市医疗中心李惠利医院）；蒋捍东（上海交通大学医学院附属仁济医院）；揭志军（复旦大学附属上海市第五人民医院）；金岩（南通市第六人民医院）；金阳（华中科技大学同济医学院附属协和医院）；靳钰（上海长征医院）；康秀华（南昌大学第一附属医院）；李晨维（大连医科大学附属第二医院）；李丹（吉林大学第一医院）；李凡（上海交通大学医学院附属松江医院）；李静（广东省人民医院）；李莉（上海中医药学院附属宝山医院）；李宁（浙江大学医学院附属第四医院）；李雯（浙江大学医学院附属第二医院）；李影（北京朝阳医院）；李玉（山东大学齐鲁医院）；李玉苹（温州医科大学附属第一医院）；李玉茜（北京大学人民医院）；李园园（中南大学湘雅医院）；李占霞（上海市第六人民医院）；梁硕（上海肺科医院）；林婕（上海中西医结合医院）；刘琳（贵州省人民医院）；刘倩（昆明医科大学第一附属医院）；刘学东（青岛市市立医院）；芦烨（中国医科大学附属盛京医院）；陆海雯（上海市肺科医院）；罗红（中南大学湘雅二医院）；罗壮（昆明医科大学第一附属医院）；吕群（杭州师范大学附属医院）；吕晓东（嘉兴市第一医院）；马江伟（中国医科大学附属第一医院）；马艳良（北京大学人民医院）；毛贝（上海市肺科医院）；孟庆伟（江西省上饶市人民医院）；莫伟强（嘉兴市第二医院）；缪夏轶（上海市普陀区中心医院）；牛华（安徽省胸科医院）；瞿介明（上海交通大学附属瑞金医院）；沈宁（北京大学第三医院）；施毅（南京金陵医院）；宋小莲（上海市第十人民医院）；宋元林（复旦大学附属中山医院）；苏楠（苏州大学附属第一医院）；苏悦（上海市肺科医院）；谭潇琼（云南省第一人民医院）；田欣伦（北京协和医院）；汪俊（江西省人民医院）；汪赛（上海市奉化区人民医院）；王斌（湖州市中心医院）；王导新（重庆医科大学附属第二医院）；王海琴（嘉兴市第二医院）；王海英（南通大学附属医院）；王红（苏州科技城医院）；王利民（杭州市第一人民医院）；王凌伟（深圳市人民医院）；王鹏飞（山西白求恩医院）；王生伟（南京市胸科医院）；王小溶（华中科技大学同济医学院附属协和医院）；王琪（大连医科大学附属第二医院）；王莹虹（上海市第十人民医院）；吴斌（广东医科大学附属医院）；夏立京（温州医科大学附属第一医院）；向天新（南昌大学第一附属医院）；谢敏（华中科技大学同济医学院附属同济医院）；徐军（武汉市江夏区第一人民医院）；徐兴祥（江苏扬州市苏北人民医院）；许攀峰（浙江大学医学院附属第一医院）；杨朝（苏州科技城医院）；杨丹晖（中南大学湘雅二医院）；姚秀娟（福建省立医院）；叶小群（南昌大学第二附属医院）；应可净（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）；喻海琼（中山大学附属第八医院）；袁国航（贵州省人民医院）；袁志（宁波市奉化区人民医院）；詹丹婷（深圳市人民医院）；詹少锋（广州中医药大学第一附属医院）；张锋英（上海市普陀区人民医院）；张国平（宁波市奉化区人民医院）；张建全（中山大学附属第八医院）；张敏（赣州市人民医院）；张巧（重庆松山医院）；张巧丽（安宁市第一人民医院）；张双美（湖州市中心医院）；张伟（南昌大学第一附属医院）；张伟帅（南通大学附属医院）；张哓菊（河南省人民医院）；张扬（南京医科大学第二附属医院）；张云辉（云南省第一人民医院）；章婷（江西省人民医院）；郑翠侠（上海市杨浦区中心医院）；周海（杨浦区市东医院）；周敏（上海交通大学附属瑞金医院）；周勇（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）；邹扬丹（萍乡市湘东区总医院）
编写组秘书（按姓氏拼音排序）：陆海雯，俞丽

参考文献（略）

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