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肺炎谜团如何解开……
讲者 | 董慧芳 郑州大学第三附属医院
整理 | 曹公子
出生6天，吃奶时面色发绀
男婴出生后6天因黄疸就诊于当地县级医院，诊治医生发现，男婴吃奶时氧饱和度快速下降至50%～60%，面色发绀，停喂后症状立刻缓解，医生给男婴使用哌拉西林他唑巴坦抗感染疗效不佳。
该男婴生后8天转至市级医院，医生行纤支镜示：喉软化、气管软化。痰培养结果显示大肠埃希菌阳性。而肺泡灌洗液则显示无细菌生长。1天后，CT监测提示为新生儿肺炎。再次转诊至上级医院。
图1 市级医院肺部CT显示新生儿肺炎（源自讲者PPT）
医生根据男婴的体征及辅助检查将入院诊断定为：1.喉软化、2.气管软化症、3.新生儿肺炎、4.卵圆孔未闭。
入院后第2天病情急转直下
图2 入院第2天，右肺叶实变（源自讲者PPT）
入院后第3天：
患儿病情忽然加重，出现发热、C-反应蛋白升高，精神萎靡。主治医生追问病史发现，患儿家族中外公及舅舅有肺结核病史，而父母有多次患支原体肺炎史。主治医生将头孢哌酮钠舒巴坦钠更换成美罗培南+万古霉素。
入院后第4天：
患儿症状再次加重，出现了呼吸弱、皮肤苍白、腹胀等休克症状。主治医生当机立断予以机械通气、扩容、输血治疗。
由于患儿的病情进展迅速，不排除免疫缺陷性疾病，所以进行了中性粒细胞呼吸爆发实验，结果为阴性，排除了慢性肉芽肿疾病。考虑到患儿家中有结核史，因此主治医生将万古霉素更换成利奈唑胺。
入院后第5天：
男婴症状无明显好转，依旧腹胀明显，胃肠减压器中抽出大量气体，各项指标极其不稳定，到底是什么样的疾病使患儿病情进展如此迅速，抗感染治疗效果如此之差呢？
第5天下午，一张检验结果也许可以拨开一丝迷雾，患儿宏基因组二代测序（mNGS）结果显示军团菌生长相对峰度到达了99.6%，进一步鉴定菌种为嗜肺军团菌，序列数高达154万。当天同时还传来了好消息，结核菌培养为阴性。
入院后第6天，拨开迷雾见“真凶”
主治医生立刻对患儿进行头部B超，没有提示脑出血；做了腰穿，没有提示颅内感染。但由于患儿前囟紧张，主治医生还是诊断了中毒性脑病。除了对症治疗，一时间医生也束手无策。为了明确患儿到底为何呛咳、腹胀，遂进行全院多学科会诊（MDT）。
在MDT讨论中，影像科主任再次重读患儿入院时CVE结果，在气管与食管中间似乎有中断，但并不排除是行CVE时由于呼吸所造成的尾影，所以影像科主任建议行上消化道造影。
图3 入院时CVE（源自讲者PPT）
入院后第7天：
患儿体温及精神状态明显好转，医生对他进行了床旁造影，结果显示造影可以很好地到达胃部，但在侧位片中可以很明显地看到一条“细线”，这到底是什么呢？
图4 床旁造影（源自讲者PPT）
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