6·28癫痫关爱日活动 · 关注癫痫共病：儿童癫痫共患注意缺陷多动障碍诊断治疗的中国专家共识（2022 修订版）

癫痫是儿科神经系统最常见的疾病之一。据统计，全球儿童癫痫患病率约0.9%[1]，中低收入地区如亚洲、非洲的疾病负担明显高于发达地区如北美、西欧[2]。随着多学科的发展和协作，癫痫的诊断、分类与处理日臻完善并逐步与国际接轨，但我们对于癫痫患儿共患精神行为障碍的临床意义认识还很不充分，诊断和干预往往不够及时和完善。

注意缺陷多动障碍（Attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）是儿童时期最常见的行为障碍之一，癫痫共患 ADHD 发病率高，除了癫痫本身对患儿的影响外，注意缺陷、多动和冲动等症状严重影响患儿和家庭的生活质量，也给家庭和社会带来沉重经济负担。有研究统计发现， ADHD 患儿父母的经济支出是正常家庭的5 倍以上，且 ADHD 患儿父母的工作效率更低、失业率更高[3]。尽早诊断和治疗干预能够有效改善癫痫共患ADHD 患儿的预后[4]。中国抗癫痫协会共患病专业委员会于2018 年首次颁布《儿童癫痫共患注意缺陷多动障碍诊断治疗的中国专家共识》，成为临床医生规范化诊疗癫痫共患 ADHD 的有力依据。随着对疾病研究的深入、筛查或诊断技术的提高、相关治疗药物的研发等，癫痫共患 ADHD 的诊疗在近些年有一定进展。为此，中国抗癫痫协会共患病专业委员会对共识进行更新，旨在为临床医生诊治癫痫共患 ADHD 的患儿提供最新的临床依据。

1.1    癫痫共患注意缺陷多动障碍的流行病学

ADHD 是癫痫患儿中最常见的共患病之一[5]。基于人口的流行病调查显示，癫痫患儿中 ADHD共患率在 13%～70%[4]。丹麦一项纳入90万名儿童随访 22 年的前瞻性研究提示，癫痫患儿中 ADHD   共患率是普通人群的 2.72 倍[6]；台湾地区学者报道癫痫患儿中 ADHD 的共患率为非癫痫患儿的 2.54倍，而 ADHD 患儿中癫痫的共患率也高于普通儿童[5]。国内研究提示，癫痫患儿中 ADHD 患病率明显高于健康儿童（24.76% vs. 5.17%）[7]，6～11 岁癫痫患儿合并 ADHD 比例高于 11～16 岁癫痫患儿（29.29% vs. 13.85%）[8]；与中国相似，土耳其的一项回顾性分析也发现 5～11 岁癫痫患儿合并 ADHD的比例较 12～18 岁癫痫患者显著更高（81.3% vs. 18.8%, P=0.001）[9]。

 1.2    癫痫共患注意缺陷多动障碍的特点

由于癫痫本身的特点，癫痫共患 ADHD 在发病年龄、性别分布、症状特点、ADHD 亚型、智商、发病原因等方面，不同于单纯的 ADHD[10]（表1）。西方多数研究认为与女性癫痫患儿相比，男性癫痫患儿合并 ADHD 的风险并未增加[10-13]。而中国、印度、韩国等亚洲国家有研究显示男性癫痫患儿合并ADHD 概率高于女性癫痫患儿[8, 14, 15]提示癫痫共患ADHD 可能存在人种或地域差异，但需要更多研究予以证实。另外，某些癫痫及癫痫综合征患儿更容易出现 ADHD 样行为[16]。

 1.3    癫痫共患注意缺陷多动障碍的危害

癫痫共患 ADHD 的患儿更容易出现情感、行为和认知方面的异常，如对立违抗障碍、发展性协调障碍等[17]。与癫痫的症状为发作性不同，ADHD的核心症状为持续性，癫痫共患 ADHD 进一步影响患儿的心理健康、长期受教育水平、社交功能、社会地位等，严重影响患儿的生活质量[5]。部分患儿症状持续至成年，不仅影响身心健康，而且危及就业情况[18]。有研究显示，成年癫痫患者中 ADHD的共患率达 35%，其中高达 72.9% 的患者存在认知功能异常[19]。单纯 ADHD 和癫痫共患 ADHD 的特点比较详见表1。

表 1    单纯 ADHD 和癫痫共患 ADHD 的特点

专家共识意见一：ADHD 在癫痫患儿中共患率高，影响患儿的学业、社会行为和心理健康。建议尽早采用综合治疗降低其对生活质量的影响。

癫痫共患 ADHD 发病机制复杂，目前不完全清楚。可能包括：

2.1    癫痫共患注意缺陷多动障碍的神经生物学基础

定量核磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI）显示，癫痫共患 ADHD 的患儿额叶的灰质容量异常增加，脑干体积减小，而这一改变在第一次癫痫发作之前即存在。基于体素的形态学分析对体积增大的额叶研究发现，其灰质容量异常部位为感觉运动区、辅助运动区和额叶前区，这些区域的异常与运动、精神运动过程、注意、执行功能的核心神经心理学异常相关，推测这些异常可能导致了癫痫共患 ADHD 的发生。有研究人员通过脑功能网络构建及检测，发现癫痫、ADHD、孤独症谱系疾病共享重叠的全局网络属性，且有很强的相似性。这一结果支持癫痫和ADHD 存在共同的病理生理机制[20]。虽然目前癫痫共患ADHD 的机制未明，但两者可能存在共同的神经生物学基础。 

2.2    癫痫共患注意缺陷多动障碍的遗传与环境相关因素

ADHD 和癫痫存在共同的潜在病因。ADHD及癫痫有共同的遗传易感性，部分相关基因出现重叠。另外，生物化学因素方面，两者的儿茶酚胺水平均低，提示肾上腺素能系统功能失调可能是导致癫痫及 ADHD 的共同原因。这些导致癫痫的遗传和环境因素交互作用继而影响了脑可塑性、神经细胞凋亡及神经再生的病理改变，导致癫痫以外的其他行为或认知功能改变，从而发生癫痫共患 ADHD [21]。有研究显示，儿科用于治疗癫痫的生酮饮食对于ADHD 亦有改善作用，这也提示癫痫和 ADHD 可能具有共同的神经发育方面的易感性[22]。ADHD和癫痫都是儿童期常见疾病。这两种常见病有可能同时发病于同一个患儿[21]。

 2.3    癫痫共患注意缺陷多动障碍的直接因果关系

癫痫发作本身能够导致或者加重 ADHD。研究发现，癫痫患儿与健康同胞[21]相比，ADHD 发生率明显增加；癫痫病程越长，癫痫共患 ADHD 的发病率越高。另外，部分的抗发作药物（Anti seizure medications，ASMs）本身也可能导致 ADHD及行为障碍[21, 23]。反之，ADHD 患儿发生癫痫的风险也增加。有研究显示，癫痫患儿在首次发作之前出现注意障碍的比例比正常儿童高 2.4 倍。同时， ADHD 患儿脑电图异常的比例也较正常儿童更高[5]。

目前尚无关于何时开始筛查 ADHD 的研究，但有报告显示新诊断癫痫和有一次痫性发作的患儿合并 ADHD 的风险更高[24]，建议有条件者从 6 岁开始对每例癫痫患儿每年进行 ADHD 筛查。对于>6 岁者，尽量在首次诊断时进行筛查。在对 ASMs进行调整后建议重新进行评估[7]。

6～18 岁的癫痫患儿和青少年，如果存在以下问题，应进行 ADHD 筛查/评估（表2）：

表 2    提示癫痫患儿和青少年需进行 ADHD 筛查/评估的常见症状

目前 ADHD 筛查/评估常用的量表主要包括：评估 ADHD 症状或共患病量表包括：ADHD 症状量表或 SNAP-IV 量表、Conners 父母症状问卷（PSQ）和教师评定量表（TRS）、长处和困难问卷（SDQ）等；心理测试包括：持续性操作测试（Continuous performance test，CPT）、划消测验、 Stroop 测验等。

4.1    诊断标准

ADHD 以 ICD-10 注意缺陷多动障碍诊断标准为依据（附录 1），当学龄前儿童出现过分喧闹捣乱、攻击的行为，学龄期儿童出现好动、注意力难以集中、好发脾气自控力差、对抗不服从或品行问题，青少年反应感到难以集中注意力、学习成绩大幅下降、与父母教师顶嘴争执等行为后，应及时就诊并进行诊断评估。以全面、客观、详尽地采集病史、临床检查与评估、辅助检查、综合分析并结合诊断标准确定诊断，流程可参考癫痫共患 ADHD的规范化管理流程（附录 2）[25, 26]。

专家共识意见二：癫痫患儿家长主诉中如包括注意缺陷、多动、行为冲动，行为问题，或条件允许的情况下，建议对学龄期癫痫患儿进行 ADHD筛查。常用 ICD-10 诊断或 ADHD 父母评定量表。 

4.2    诊断注意事项

癫痫共患 ADHD 诊断时需要详细询问整个癫痫病程及治疗过程，分析产生 ADHD 症状的可能相关因素；进行智力及学习能力测试，以发现是否存在任何学习困难或认知障碍导致的类似 ADHD行为；评估是否存在其他合并精神问题，如抑郁、焦虑等；评估是否存在睡眠障碍。另外要注意， ADHD 症状常可先于癫痫首次发作出现，要注意ADHD 症状与癫痫病程的关系，特别要注意抗癫痫治疗的变化与 ADHD 症状增加的关系。

此外，需要加以鉴别的还包括：儿童失神癫痫；其他癫痫共患神经系统疾病；癫痫共患家庭或学校的重大心理应激，如恐吓，校园欺凌；癫痫共患其他疾病，如物质滥用、颅脑外伤、甲亢等。

在癫痫共患 ADHD 的基础上共患多种疾病的情况也很多，如共患精神障碍性疾病，焦虑、抑郁、对立违抗障碍；共患发育问题，如学习和语言障碍或其他神经发育障碍；共患躯体疾病，如抽动障碍、睡眠障碍等。诊断时应予以重视。对于超出本专业范畴的共患病，要及时转诊或多学科会诊。

专家共识意见三：癫痫患儿除共患 ADHD 以外还可能共患其他疾病，诊断时注意共患病诊断的完整性。

癫痫共患ADHD 患儿的治疗同样以癫痫控制为优先，定期评估和调整治疗方案，需要家长、儿童、教师共同参与[27]。

5.1    癫痫共患注意缺陷多动障碍抗癫痫发作药物的选择

癫痫共患ADHD 的风险因素包括：癫痫发作类型、癫痫发作频率、年龄和ASMs，因此癫痫共患ADHD 治疗时建议优先遵循癫痫治疗药物选用原则，同时关注ASMs对ADHD 的影响[28]。

可能改善ADHD 的 ASMs 包括卡马西平、拉莫三嗪和拉考沙胺：卡马西平在部分患者中可改善注意力[29]；拉莫三嗪可能有改善患儿行为与认知[30-33]；拉考沙胺可能改善患儿的情绪和认知[34-37]。同时，有研究显示丙戊酸钠可能改善癫痫共患ADHD 患儿的情绪及ADHD 症状[38]。

专家共识意见四：明确癫痫发作或癫痫综合征分类后根据需要使用 ASMs。关注用药前后癫痫共患ADHD 儿童的认知及行为改变，加强癫痫共患ADHD 的筛查/评估，权衡个体化受益后谨慎选择合适的药物进行治疗。

5.2    癫痫共患注意缺陷多动障碍抗注意缺陷多动障碍治疗的选择

 5.2.1    系统治疗

　足量，足疗程；定期评估和调整治疗方案和目标；需要医生、家长、儿童、教师共同参与。药物治疗、行为治疗、家长培训、学校干预综合进行。对于超出本科范畴的共患病，在诊断癫痫治疗的初期、过程当中出现新症状或者相关症状加重，或者治疗一个月内无改善，要及时转诊或多学科会诊，可参考癫痫共患ADHD 的规范化管理流程（附录3）。所有药物应从低剂量开始用药，减少相关不良反应。

5.2.2    对于有ADHD 的相关表现但未达到 ADHD

诊断标准的癫痫患儿　不宜使用药物，对这部分患儿及家长进行疾病教育，内容包括：明确和消除引起注意力不集中、多动或冲动的诱因；行为管理措施，包括行为治疗或父母教育项目；传授改善患儿在校学习或行为的策略；给予针对注意力不集中和多动、冲动症状系统指导建议等。

5.2.3    对于达到ADHD 诊断标准的癫痫患儿　

给予上述行为治疗的同时，在抗癫痫治疗的基础上，针对 ADHD 进行药物治疗。推荐药物包括盐酸哌甲酯、盐酸托莫西汀，详见表3。

表 3    主要的 ADHD 治疗药物

专家共识意见五：癫痫发作控制良好的儿童可以选用盐酸哌甲酯或盐酸托莫西汀控制 ADHD 症状。 

5.3    行为治疗

运用某些程序和方法，来帮助儿童改变他们的行为。要被改变的行为称为目标行为。行为过度和行为不足都可以成为行为矫正的目标行为。行为治疗目的是让儿童得以全面发展和提高儿童的生活质量，而不仅仅是处理儿童的行为问题[39]。

5.4    治疗随访

患儿需坚持服药，每年随访。随访的内容包括针对核心症状和功能的系统性再评估；针对治疗目标的定期再评估；确认患儿家庭对协作治疗的其他医生是否满意；进一步进行患儿/家庭教育；确保协作性管理，并满足患儿和家庭期望；确认服用治疗药物的依从性，必要时进行调整；监测心率、血压、身高和体重。如果行为治疗不能完全控制症状，应该和药物治疗同时进行。

研究显示，2/3 癫痫共患 ADHD 患儿的 ADHD症状持续至成年[40]，因此需引起医生和患者的重视，坚持服药和随访，ADHD症状持续至成人的患者建议转介成人神经科进行治疗。

专家共识意见六：建立儿童癫痫共患ADHD患者的全生命周期管理理念，儿童癫痫共患ADHD等患者向成年期过渡时，需要及时转介至成人神经科治疗及进行多学科协作综合诊疗，以进一步改善癫痫的预后。共识意见汇总表详见表4。

表 4    专家共识意见汇总

对多动性障碍诊断需肯定存在异常水平的不注意、多动或不安，而且发生于各种场合，持续存在，并非由其他障碍如孤独症或情感障碍所致。

符合至少6 条不注意症状、至少3条多动性症状、至少1 条冲动性症状，持续至少6 个月，达到适应不良的程度，并与患儿的发育水平不一致。

障碍的发生不晚于12岁。

应在1 种以上的场合符合上述标准。例如，不注意与多动应在家和学校都有，或同时存在于学校和另一种对患儿进行观察的场合，如门诊。通常，这种跨场合的证据需要1种以上来源的信息，比如父母对患儿在教授中行为的报告似乎不充足。

不注意、多动和冲动的症状导致具有临床意义的苦恼，或损害其社交、学业、或职业功能。不符合广泛反应障碍、躁狂发作、抑郁发作或焦虑障碍的标准。

附录 2 　癫痫共患 ADHD 的规范化管理流程 1

　　利益冲突声明　所有作者无利益冲突。

　　参考文献略。

长按或扫描二维码关注我们！