中国抗癫痫协会共患病专业委员会
执笔（按姓名笔画排序，排名不分前后）
复旦大学华山医院（丁玎、洪震），浙江大学医学院附属第二医院（丁美萍、郭谊），华中科技大学同济医学院附属协和医院（王涛），北京天坛医院（王群），山西医科大学第二医院（王荔），吉林大学白求恩第一医院（王赞），山西医科大学第二医院（王蓓），四川大学华西医院（李劲梅、周东），首都医科大学宣武医院（李宁、詹淑琴），上海交通大学医学院附属瑞金医院（李庆云），贵州省人民医院（李晓裔），海南医学院附属医院（李其富），海军军医大学长征医院（赵忠新），北京大学第六医院（孙洪强），山西医科大学第一医院（孙美珍），湖南省儿童医院（张洁），江西省儿童医院（钟建民），天津医科大学总医院（薛蓉）
通信作者：孙美珍，Email：sunmeizhen213@126.com；周东，Email：zhoudong66@yahoo
癫痫杂志
正 文
睡眠障碍是癫痫患者常见的共患病之一，癫痫与睡眠障碍均会严重影响患者的生活质量，两者共患会加重癫痫发作和焦虑抑郁症状，对于癫痫患儿还会影响其生长发育，临床中应予以重视。
1.1 流行病学
健康成年人中睡眠障碍的患病率约为 10%～18%，而成年癫痫患者的患病率是其 1.4～3.0 倍[1, 2]。健康儿童与癫痫患儿睡眠障碍的患病率分别为25%～40% 和 75%[3, 4]。成年与儿童癫痫患者共病失眠的患病率分别为 28.9%～74.4% 和 11%～31.5%[5]，成年与儿童癫痫患者的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（Obstructive sleep apnea hyponea syndrome， OSAS）患病率分别为 33%～80% 和 20%～80%[2, 6]；成年癫痫患者共患不宁腿综合征（Restless legs syndrome，RLS）为 18%～35%，成年与儿童癫痫患者共患周期性肢体运动障碍（Periodic limb movements during sleep，PLMs）分别为 15%～17%和 5%～10%[7]；癫痫共患发作性睡病患病率约为0.91%～1.51%[8]。
1.2 危害
睡眠障碍与癫痫可相互影响。一方面，睡眠障碍可增加癫痫发作频率，加重癫痫症状及影响认知功能；另一方面，癫痫会影响睡眠结构，癫痫患者更易出现噩梦、睡眠片段化、失眠、觉醒后疲倦与异态睡眠等[5, 9]。
癫痫猝死（Sudden unexpected death in epilepsy，SUDEP）患者既往经常出现癫痫相关的呼吸暂停和发作后呼吸抑制[6, 10]。癫痫患者睡眠质量差与自杀观念产生有关[11]。
2.1 癫痫对睡眠的影响
癫痫患者浅睡期延长，深睡期和快速动眼期（Rapid eye movement，REM）时间缩短，REM 睡眠潜伏期延长。癫痫患者夜间觉醒时间增加、总睡眠时间减少、睡眠效率降低、睡眠周期转换频率明显增加[12, 13]。癫痫对睡眠产生影响的相关因素较复杂，受癫痫的类型、发作起源部位、发作时间及抗癫痫药物（AEDs）作用等因素影响。癫痫患者睡眠质量、睡眠结构与正常生物节律易受癫痫发作异常放电影响，导致患者白天嗜睡、疲乏无力、认知功能及行为异常。同时，睡眠结构的改变也会影响癫痫发作的频率，形成恶性循环[14]。
2.2 睡眠障碍对癫痫的影响
睡眠障碍患者罹患癫痫的风险明显增高[6]。对共患 OSAS 的癫痫患者给予持续正压通气（Continuous positive airway pressure，CPAP）则有助于控制癫痫[15]。失眠症合并癫痫的患者给予褪黑素治疗后癫痫发作减少[16]。上述研究均从治疗角度证实了睡眠障碍对癫痫的影响。
睡眠障碍引发癫痫的机制尚未充分阐明，睡眠减少和低氧可能诱发癫痫或恶化癫痫症状[17]。OSAS 也与自主神经紊乱有关，可对心率以及交感神经-迷走神经平衡产生干扰，可能是癫痫合并睡眠障碍者发生 SUDEP 的部分原因[10]。
2.3 专家共识意见一
3.1 儿童癫痫共患睡眠障碍的评估
3.1.1 临床病史及体格检查
详尽可靠的临床病史，全面的体格检查。儿童，特别是婴幼儿，无法自己描述病史，需要其监护人描述亲眼目睹的发作表现或提供视频录像。
3.1.2 睡眠日记
主要由患儿监护人或青少年自行记录睡眠觉醒活动，包括：上床时间、入睡时间、夜间睡眠状况（觉醒时间、觉醒次数、有无发作性异常）早上早醒时间、起床时间、白天活动情况（包括精神状态、有无困倦、小睡时间）等，建议睡眠日记至少记录 2～4 周以上。
3.1.3 问卷或量表评估
临床常用的儿童睡眠障碍筛查问卷量表有：简明婴幼儿睡眠问卷、小熊睡眠筛查问卷、儿童睡眠习惯问卷（Children’s sleep habits questionnaire，CSHQ）、睡眠紊乱量表、青少年睡眠卫生习惯量表、匹兹堡睡眠质量指数量表。其中 CSHQ 是目前儿童睡眠研究应用最广泛的评估工具之一（中文版已在我国学龄儿童中进行可行性分析，显示了良好的信度和效度）。
3.1.4 睡眠记录仪
便携式睡眠记录仪及临床发作记录仪（如儿童睡眠手环、手表、儿童癫痫发作监测手环、手表）；体动记录仪（用于连续性的家庭自然环境状态下的睡眠及临床发作情况观察。通过记录受试者活动量来评估患者夜间总睡眠时间、睡眠效率和睡眠模式，行为活动，进行睡眠状态客观评估）；微动敏感床垫睡眠监测系统（采用床垫式睡眠监测技术，通过监测心率变化，将其用于判别睡眠与清醒状态）。
3.1.5 视频脑电图
视频脑电图（VEEG）是目前国际公认的儿童癫痫与其他发作性疾病诊断及鉴别诊断的金标准。应用 32-128 导联的录像监测脑电图仪，进行儿童癫痫发作与睡眠障碍发作的整夜睡眠监测，必要时 24 h～数天连续长时程监测。
多导睡眠监测（PSG）是国际公认的睡眠客观评估的金标准。多导生理参数睡眠监测能够对睡眠障碍临床表现进行全面客观评估。
在有条件的医院睡眠中心及癫痫中心，推荐PSG+VEEG 联合监测，是目前进行儿童癫痫与睡眠障碍的诊断及鉴别诊断的最佳监测方法。
3.1.7 影像检查
建议有条件的医院，进行头颅核磁共振（MRI）检查。
3.1.8 神经心理学评估
可用于合并心理行为障碍的儿童癫痫共患睡眠障碍的诊断与鉴别诊断。适用于 3～18 岁儿童。
3.2 成人癫痫共患睡眠障碍的评估
3.2.1 病史
睡眠障碍发生的时间，与癫痫发作的关系，与 AEDs 应用的相关性。
3.2.2 睡前状况
入睡前的行为模式和心理活动，睡眠环境，包括卧室的温度、湿度、光照（自然光和灯光）条件，床的面积、硬度，卧室的外界环境特别是噪音、强光、空气污染等。
3.2.3 睡醒节律
了解患者日常作息习惯，初步评估睡眠-觉醒规律，排除各种睡眠节律紊乱，
3.2.4 夜间症状
指从入睡到清晨睡醒的过程中，所可能出现的与睡眠相关的症状，包括：① 入睡困难、睡眠维持困难或早醒，感觉睡眠浅或多梦；② 鼾症，是否伴有呼吸暂停或憋醒；③ 肢体异常的简单刻板动作，入睡前的肢体不适感；④ 睡眠中较复杂的动作（如突然坐起、挥臂、击打、扑打、踢打、跨跳）、声音（从模糊呓语到高声喊叫，从只言片语、含糊其辞到表达出一定意思的吐字清晰的完整句子，惊叫）、行为（如坐起下床穿衣走动，甚至走出房间或乘交通工具到数公里外的地方），伴有或不伴有自主神经系统的症状（如心跳呼吸加快、出汗、皮肤潮红）和认知活动的异常（如短暂性定向障碍、记忆错误）等。
3.2.5 日间活动和功能
白天是否嗜睡、口干、头痛，白天的警觉状态、情绪状态、认知功能等。
包括评估失眠的量表如匹兹堡睡眠质量指数（PSQI），失眠严重程度指数（ISI）等；评估白天思睡程度的量表，如 Epworth思睡量表（ESS）；评估昼夜节律的量表，如清晨型与夜晚型量表（MEQ）；评估睡眠行为障碍及不宁腿综合征也有相应的量表。
3.2.7 客观测评工具
PSG、多次睡眠潜伏时间试验（Multiple sleep latency test，MSLT）、清醒维持试验（Maintenance of wakefulness test，MWT）、暗示性制动试验（Suggested immobilization test，SIT）等。
3.2.8 影像检查
同上述儿童影像检查的内容。
3.2.9 神经心理学评估
在考虑癫痫共患睡眠障碍同时合并神经心理问题，应同时进行恰当的评估。
3.3 专家共识二
对癫痫患者共患睡眠相关障碍的筛查，儿童期推荐使用儿童睡眠习惯问卷，青少年与成年患者推荐使用 PSQI 量表。推荐使用 VEEG 与 PSG 结合评估。
4.1 睡眠障碍的临床要点
睡眠障碍的临床要点见表 1[18, 19]。
表1 常见的癫痫共患睡眠障碍的临床要点
注：OSA，阻塞型呼吸暂停综合征；RBD，快速动眼睡眠行为障碍；RLS，不宁腿综合征；PLMs，周期性肢体运动障碍；PSG，多导睡眠检测
4.2 癫痫共患睡眠障碍的诊断
癫痫共患睡眠障碍诊治中癫痫诊断依据相关指南。睡眠障碍的诊断可参考国际睡眠障碍分类第 3 版（ICSD-3，见附录）[20]。
4.3 鉴别诊断
癫痫和睡眠障碍的症状可能存在重叠，与睡眠相关的癫痫包括：伴有中央颞区棘波的儿童良性癫痫、Landau- Kleffner 综合征、Lennox -Gastaut 综合症、青少年肌阵挛癫痫、常染色体显性遗传性夜间额叶癫痫与夜间颞叶癫痫[21, 22]。睡眠期间的动作或行为，包括呼吸紊乱、异态睡眠应与睡眠相关癫痫鉴别。
癫痫应与各种类似癫痫发作的睡眠障碍相鉴别[17]。睡眠中发作的额颞叶癫痫属于局灶性癫痫，其发作具有高度刻板性、短暂性、夜间频繁或聚集性发作，需要与非快速动眼期（NREM）异态睡眠（睡行、睡惊及梦魇等）与 REM 异态睡眠（如梦魇、睡眠瘫痪及 RBD）进行鉴别。此外，发作性睡病的猝倒应与失张力发作、晕厥、前庭疾病、短暂性脑缺血发作和姿势性张力缺失进行鉴别。VEEG 和 PSG是鉴别诊断的重要措施。
4.4 专家共识三
癫痫共患睡眠障碍中睡眠障碍诊断建议采用ICSD-3。夜间发作的癫痫与睡眠障碍鉴别应结合临床特征、VEEG 及 PSG 等进行鉴别诊断。
5.1 药物治疗
癫痫共患睡眠障碍的药物治疗目标应为控制癫痫发作兼顾改善睡眠质量。
5.1.1 抗癫痫药物选择
癫痫共患睡眠障碍患者首先根据癫痫治疗指南，同时兼顾不加重睡眠障碍选用 AEDs。常用 AEDs 对睡眠结构的影响可参考表 2[13, 16, 23-26]。
表2 常用抗癫痫药物对睡眠结构影响
注：SL：睡眠潜伏期；SE：睡眠效率；N1，N2，N3：NREM 1，2，3 期；↓：减少；↑：增加；─：不变
5.1.2 睡眠障碍的药物治疗
在抗癫痫治疗的基础上，针对不同类型的睡眠障碍应采用去除病因和诱因的治疗，主要推荐治疗手段见表3[18, 27-31]，并辅以睡眠卫生建议等综合性治疗方案。
表3 临床常见不同类型睡眠障碍的推荐治疗方案
注：OSA，阻塞型呼吸暂停综合征；RBD，快速动眼睡眠行为障碍；RLS，不宁腿综合征；PLMs，周期性肢体运动障碍；CBT，认知行为疗法；CPAP，持续正压通气
5.2 专家共识四
对于癫痫共患睡眠障碍的患者，选择 AEDs 应兼顾两种疾病的治疗。对癫痫共患各种睡眠障碍采用针对的治疗措施。
5.3 非药物治疗
5.3.1 睡眠卫生
睡眠卫生差是癫痫患者中睡眠障碍的常见原因之一，睡眠卫生原则有助于促进良好的睡眠[14]，应建议患者保持定期运动和规律进餐，睡前 4 h 避免使用含咖啡因食物与饮料、烟草及饮酒，营造舒适的睡眠环境等[32]。
5.3.2 认知行为疗法
认知行为疗法（Cognitive behavioral therapy，CBT）改变患者对于睡眠的错误想法、信念或知识，建立正确的与睡眠相关的知识、情绪和行为。对于儿童癫痫伴睡眠障碍，CBT是目前唯一有循证医学依据的治疗方法，适用于轻中度睡眠障碍。在儿童失眠中，CBT 能显著改善患儿眠[33, 34]。对于癫痫患儿应针对患儿及其父母进行相关知识教育和行为指导，如从小培养孩子良好习惯，鼓励乐观看待治疗[14]。
CBT 包括限制白天睡眠以促进夜间睡眠，并逐渐建立规律的就寝时间。部分研究证明，CBT 对失眠以及共患癫痫和发育障碍的患儿有效[35]。
5.3.3 CPAP 治疗
可用于癫痫合并 OSAS 治疗，在相同 AEDs 剂量下，CPAP 可减少癫痫发作，改善其睡眠、认知功能和生活质量[10]。CPAP 治疗后可能有短暂的痫样放电增加，数月后恢复[36]。
5.4 专家共识五
睡眠障碍的非药物治疗推荐睡眠卫生教育与CBT。癫痫合并 OSAS，建议应用 CPAP。
参考文献（略）
附录 国际睡眠障碍分类第 3 版（ICSD-3）（参见原文链接）
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