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丁香园神经科讨论群（498）
@所有人
早查房：58 岁女性，反复发作神志不清，MRI 影像进行性恶化。16 月前突发神志不清，出现表达性和听觉性失语症。
MRI：左颞叶高信号，脑电图：弥漫性慢波节律、无癫痫样放电。
脑脊液：葡萄糖及蛋白升高，诊断自身免疫性脑炎，糖皮质激素治疗后部分缓解。出院后多次因「药物减量后复发神志不清症状」入院。
本次就诊前 6 月 MRI：颞叶高信号有所进展。
3 月前 MRI：右颞叶和左枕叶出现新的高信号，甲氧苄啶-磺胺甲恶唑、免疫球蛋白、利妥昔单抗治疗后，神志不清未复发。
3 周前 MRI：双侧颞叶高信号，延伸至顶叶前部，且存在岛叶下区增强及岛叶皮层弥散受限。
查体：BMI 13.7，双侧瞳孔不等大。既往有听力丧失。本次入院 MRI 如图，怎么诊断？
这个病人的核心表现是慢性至亚急性波动性进展的双侧基本对称的皮层及皮层下白质损伤，对激素、丙球、利妥昔单抗等免疫治疗有一定的反应，但是仍有不断的进展。
给出的核磁是最新的一次，已经从左侧颞叶发展到双侧颞枕顶叶，岛叶皮层有弥散受限，且有强化，皮层下白质没有明显强化，说明是新发的病变，且以皮层损伤为主，白质更多是血管源性水肿。
这种核磁改变，需要考虑免疫、感染、血管炎、肿瘤等。
1.血管炎？：肯定是不符合常规的自身免疫性脑炎的表现，更考虑免疫性血管炎，无论是原发的还是继发的，都需要考虑，包括CAA-RI等。不过还缺乏一槌定音的信息。
2.淋巴瘤：淋巴瘤也对激素和利妥昔单抗会有反应，不过皮层损伤的表现过于明显，占位的表现不重。不过淋巴瘤表现多种多样，仅仅给出的这些信息，无法有效排除。
3.放射性脑病：如果只是局限在颞叶，那么最先想到的是放射性脑病，患者本身营养状态不佳，也有听力丧失，这些都是鼻咽癌放疗后常见的表现，放射性脑病对激素治疗也有一定的反应。不过随着病程进展，从颞叶发展到枕顶叶，对丙球和利妥昔单抗有反应，这些就不太符合了。
4.PML：感染方面，需要考虑进行性多灶性白质脑病。但不符合的就更多了，影像不是主要白质损伤，而且对免疫治疗有反应。
老年女性，反复发作意识不清、逐渐进展。
查体：双侧瞳孔不等大。核磁双侧颞叶高信号、岛叶皮层弥漫性受限。脑脊液葡萄糖、蛋白升高。
考虑：1.淋巴瘤。2.感染性疾病（梅毒、结核、真菌）。3.双侧颞叶病变遗传性脑小血管病也需要考虑。
MELAS年龄大了，而且病变部位以枕叶、顶叶为主，另外，强化不好解释。
患者发作性认知功能障碍，从整个病程来看，呈进行性加重，脑电图提示大脑皮层兴奋性下降，双瞳不对称，提示定位大脑皮质累及脑干。
脑脊液似乎不支持结脑化脑。用药效果又不太像自身免疫性脑炎。进行性多灶性白质脑病？
9:30
这个患者 BMI 只有 13.5,是不是需要考虑一下代谢性的问题？wernicke，whipple病，乳糜泻都可以累及神经系统
患者老年女性，慢性迁延性反复发作意识障碍、混合性失语、消瘦，MR提示双侧皮层病变。
个人考虑：病毒性脑膜脑炎、线粒体脑肌病可能性大。
鉴别：自身免疫性脑炎、CJD、静脉窦血栓、血管神经元核内包涵体病、畸形、副肿瘤、中枢系统淋巴瘤。
@所有人 公布答案：
患者初诊 CT 发现「畸胎瘤」后切除，因为畸胎瘤常与「自身免疫性脑炎」相关，前几次就诊都是基于这个猜测治疗的，但自身免疫性脑炎患者得到充分治疗通常不会出现病情反复。
本例患者 MRI 表现在自身免疫性脑炎中一般仅见于 GABAA 受体脑炎，典型特征是多发性皮质和皮质下脑病变，伴有顽固性癫痫发作。
本例患者没有癫痫表现，一开始诊断为「自身免疫性脑炎」就有问题。补充磁共振波谱成像（MRS）显示，患者左侧颞叶、胼胝体前部、右侧脑室三角区都存在乳酸水平升高表现。
补充实验室检查，患者血液乳酸水平偏高，提示代谢疾病。患者 BMI 低，消瘦，说明很可能有慢性病。
仔细询问家族史后发现，患者母亲和兄弟都有糖尿病和听力损失，可能属于母系遗传病。患者瞳孔不等大、听力丧失，可能多个颅神经异常。
结合患者乳酸水平异常、多个颅神经异常、可能有母系遗传慢性病，考虑线粒体疾病。比较常见的母系遗传线粒体疾病是 MELAS 综合征。
MELAS 全称「线粒体脑肌病伴乳酸血症和卒中样发作」，患者表现为头部 T2 相高信号，出现意识模糊和肌肉萎缩（脑肌病）、乳酸酸中毒和表达性失语。
患者头部 MRI 病变可能涉及多个动脉区域，随时间推移发生迁移，通常涉及大脑的后部。其中一些患者在初期对糖皮质激素治疗反应良好。
本例患者补充肌肉活检：肌纤维大小形状有轻度变化，肌细胞具有明显多形性线粒体聚集，许多线粒体扩大并含有异常构型的嵴，包括平行堆叠和圆形同心排列，基本确认 MELAS。
活检组织基因测序，确认分型为 m.3243A→G 致病变异相关的 MELAS 综合征。目前 MELAS 治疗主要是改善临床症状和预防卒中样发作、控制癫痫。本例患者出院后口服精氨酸补充剂预防卒中，但持续认知较差、严重厌食症，最后去世。
