规培感悟丨兰大二院心理卫生科

选择3组——入院医嘱组套，将睡眠呼吸监测、首诊精神病检查、床旁血糖，调整成临时医嘱。其余全部调整成长嘱。

备注：脑电治疗，电磁治疗：禁忌症：脑外伤，癫痫，持续性高血压。

血常规、生化全项、传染病四项、甲功九项、尿常规（晨尿）。六十岁以上，可查常规止凝血➕D二聚体➕FDP。

常规心电图（接受科室改为心电远程会诊中心）、胸部正位片、腹部彩超、头颅CT。六十岁以上，可将头颅CT改为头颅核磁；有过晕厥等情况，增加心脏彩超。

四项量表全选。

自评量表：给病人评的每一页都要写病人的名字，第1份的上面就要写这6个信息：病案号，姓名，性别，出生年月，婚姻，文化程度，写完之后放到护士站的量表夹子里面。

他评量表:对应时间评好后放到抽屉里，出院时在智慧医生—多媒体病历中上传。

常规液体（250ml葡萄糖➕维生素c注射液1g➕维生素b6 0.1g）、以及其它专科药物（长期都要选首0）；最后复制药物（频次:once）、液体（频次:st）到临时。

首页：

住院患者病情评估表

静脉血栓风险知情同意书

兰州大学第二医院入院病史确认书，抄写“信息真实无误”

住院病历:

兰大二院入院证

病程：

日常病程记录：入院病情告知记录“病情已知并理解”

知情告知：

医疗事务授权委托书

居民医保：城乡居民参保人员自费项目知情同意书（抄录写同意），甘肃省城乡居民分级诊疗政策患者知情同意书。职工医保：甘肃省市医保患者自费项目知情同意书。

个别：确认无医保：甘肃省居民患者自愿放弃医保报销协议书。自带药品：患者自带药品使用知情同意书

医德医风：写护长名字

第一天：入院记录、首次病程记录（外院检查单需要拍照上传智慧医生）

第二天：主治医师查房

第三天：主诊医师查房

隔两天：日常病程

再隔两天：主治查房

再隔两天：主任查房

出院当天：必须有主任查房。

住院一周必须有一次科主任查房（也是阎主任），跟上面的顺序没有关系。

特级护理的病人每天都要写查房。

会诊记录一定要记得写，备注上面写某某科会诊，把时间选在对方科室会诊之后。

危急值需要15分钟之内开医嘱，写危急值记录。

出院记录（先写）➕出院证（可更新）➕疾病诊断证明书➕服药单。

出院开药:便民挂号—输入信息—保存，门诊病人列表—便民号—诊疗—写诊断、门诊病历、开药（长期药物需要备注:慢病；精二药物需要开处方，提交后打印盖章）—开完药停挂号费。

首页确诊日期：入院第二天

日常生活能力评分，入院：85；出院：95

临床路径、有无药物过敏、抗生素使用情况均需要选择

首页中：科主任、主任医师、主治医师、责任护士、质控护士均需填写，其余不用管。

入院证、出院证、诊断证明只需要主任工号提交（无需审核）

首页提交后主治审核，主任审核，右上角其他里面科主任审核，质控医师审核

住院病人病情评估表提交，主治审核，主任审核

静脉血栓只需要提交

入院病史确认书：提交后主治主任审核

出院记录提交后主治主任审核，责任医师为主任

入院记录提交后主治、主任审核

首程提交后主治、主任审核

日常病程：入院病情告知、会诊记录、普通病程只需提交，主治审核主治查房，主任审核主任查房

知情同意里面医疗事务授权、医保只需要提交

医德医风提交，主治主任审核

拍照上传自评、他评量表至“智慧医生—多媒体病历—其它；睡眠呼吸监测报告单—多媒体病历—检查检验结果”

提交完了之后，最后一步无纸化提交，打印首页，送到护士站抽屉。

第一代抗精神病药物（经典抗精神病药物）：氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、舒必利片、五氟利多。

第二代抗精神病药物（非典型抗精神病药物）：氯氮平、利培酮、喹硫平、奥氮平、齐拉西酮、阿立哌唑、氨磺必利、帕利哌酮、鲁拉西酮。

分类众多，常用的“五朵金花”指的是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 （Selective Serotonin Re-uptake Inhibitors，SSRI）类抗抑郁症药。

第一朵金花：氟西汀。具有抗抑郁作用，抗强迫症，作为心理治疗的辅助用药，以减少贪食和导泻作用。主要针对青少年，动力不足的人，并且有抑制食欲的作用，所以一些体重超标的患者，氟西汀为首选药物。

第二朵金花：舍曲林。用于治疗抑郁症，包括伴随焦虑、有躁狂史的抑郁症，也用于治疗强迫症。它是唯一批准用于儿童的药物，较安全，对儿童的焦虑或者抑郁来说，对心脏影响较小，优势突出。

第三朵金花：氟伏沙明。具有抗抑郁，抗强迫症作用。对于强迫思维，或者强迫行为的一些患者有明显的优势，并且它的镇静作用比较强，晚上服用还可改善患者睡眠。

第四朵金花：帕罗西汀。用于治疗各种类型的抑郁症，包括伴有焦虑的抑郁症以及反应性抑郁症；治疗强迫性神经症；治疗伴有或不伴有广场恐怖的惊恐障碍；针对焦虑伴有抑郁或者焦虑症，它的优势比较明显，更优于其他药物。

第五朵金花：西酞普兰。具有抗抑郁作用；治疗伴有或不伴有广场恐怖症的惊恐障碍。

其它抗抑郁药:

三环类抗抑郁药：氯米帕明、阿米替林；选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂：文拉法辛、度洛西汀；去甲肾上腺素和特异性的5-羟色胺能再摄取抑制剂：米氮平；5-HT2A和5-羟色胺再摄取抑制剂：曲唑酮；去甲肾上腺素与多巴胺再摄取抑制剂：安非他酮；褪黑素能受体激动剂和5-TA2C受体拮抗剂：阿戈美拉汀。

碳酸锂、丙戊酸纳、丙戊酸镁、卡马西平、拉莫三嗪。

1、苯二氮卓类抗焦虑药：地西泮、硝西泮、氯硝西泮、艾司唑仑、阿普唑仑、劳拉西泮、奥沙西泮。

2、5-羟色胺部分激动剂：丁螺环酮、坦度螺酮。

1、苯二氮卓类药：地西泮、硝西泮、氯硝西泮、艾司唑仑、阿普唑仑、劳拉西泮、奥沙西泮。

2、非苯二氮卓类药：唑吡坦、左匹克隆、右佐匹克隆、。

3、巴比妥类：苯巴比妥。

是指治疗痴呆患者认知功能损害症状的药物,用以改善痴呆患者认知功能或延缓认知功能的衰减。主要包括：多奈哌齐、重酒石酸卡巴拉汀。

疏肝解郁胶囊、天舒胶囊、乌灵胶囊、

圣约翰草提取物、脑心清等。

精神科症状描述比较特别，建议在现病史之前，多看一下其它已经写好的病历，熟悉下常用的词汇。建议对于抑郁症这类问病史的思路:

先问核心症状群:情绪低落、快感缺失、兴趣下降。

再问躯体症状群：睡眠障碍（具体的表现形式）、食欲改变、体重变化、精力、体力下降、性功能障碍、各系统症状（头痛头晕、胸闷心悸、呼吸困难、手抖多汗、腹痛腹胀等）。

最后再问心理症状群：思维迟缓、注意力不集中、信息加工能力 减退、决策困难。严重的患者往往还存在自卑、自责、无价值感，悲观厌世、自伤（具体的自伤方式次数程度）、自杀（自杀经历，比如吞药，吞药数量、药名，后续有无洗胃）等行为。

最后进行排除性问诊:精神病性症状（感知觉异常，如出现幻听、幻视、幻嗅等幻觉；思维内容异常，如出现妄想，关系妄想、被害妄想等，还有无自知力或自知力不完整等症状）、双相症状（躁狂抑郁交替发作、情感高涨、思维奔逸、活动增多、夸大妄想、睡眠减少等）。

专科查体有模板，可以先引用模板，再对照患者症状修改、剔除或增加内容。需要注意的是，要明白一些专有词汇的意思:比如牵连观念，觉得偶然或巧合事件对病人有特殊和不寻常意义、但未坚持到妄想强度的观念化过程。区别 关系妄想。

常见术语如下:链接。

ICD-11 精神症状学术语表 | 篇 05

—丁香园精神时间

病程中前后查体、症状变化需要循序渐进，不能前后相反，如:病史中未有自杀观念，查体中却提及自杀风险。心理卫生科病历严谨，避免出错。

需要单独跑急会诊，跑完之后给总住院打电话汇报内容，再用总住院的工号写会诊和会诊意见。

      参考模版：病情摘要：病情敬悉！患者目前症状～，查体～会诊意见：1、患者目前考虑～，使用什么药物、剂量、频率2、继续贵科治疗，不适随诊，谢邀！

引用自：万人迷的仅医胃—心内科常用医嘱。

心理卫生科需要跟主任门诊，仅需要给患者手写处方，但有时患者来的多，时间紧凑，可以把相同的信息（日期、科室、签名、诊断）多写几张备用，其次，也可以把常用的精二药物以及剂量、处方格式写到纸上，以防突然懵住。

上午门诊时间:早上八点；下午门诊时间:下午两点。

建议坐地铁，次选骑行（可选择经过南昌路的这一段）；其次，二院系统比医院系统较一院复杂，需要一段时间的熟悉；最后中午休息路途遥远，可以就近找原来的同学去休息。这里感谢一下特别感谢一下木子与木木老铁。