规培感悟丨兰大一院妇产科

即人乳头瘤病毒检测，主要通过性生活或密切接触传播。80%以上的女性一生中至少有过一次HPV感染，90%以上可在2年内自然清除，仅不足1%发展至癌前病变和子宫颈癌。高危型HPV持续性感染是下生殖道高级别上皮病变和癌发生的必要因素。

优势：敏感性高。

劣势：阳性患者并非均为癌前病变，有可能为一过性感染。

高危型HPV（18种）：包括HPV16、18、26、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、82、73。

可导致低度宫颈细胞异常，高度宫颈细胞异常(癌症的前兆)和癌症（如宫颈癌、直肠癌、口腔癌、扁桃体癌、外阴癌、肛门癌、前列腺癌、膀胱癌等）。只有高危型HPV持续感染才会引起宫颈癌前病变，一旦不能及时处理，很有可能进展为宫颈癌。

其中HPV16感染率最高，容易导致鳞状上皮病变，也就是宫颈癌；其次是HPV18，18与45容易导致腺体病变形态学变化不明显，容易漏诊。

低危型HPV（10种）：包括HPV6、11、40、42、43、44、55、61、81、83。低危型HPV感染可引起尖锐湿疣、寻常疣等，90%的尖锐湿疣就是由常见的低危型HPV6或11引起。

即液基薄层细胞检测，目前已普遍应用于临床。TCT宫颈防癌筛查对宫颈癌细胞的检出率能达到90%以上，同时还能发现癌前病变，微生物感染如念珠菌、滴虫、衣原体等。

优势：特异性高。

劣势：敏感性低，易漏诊。

TCT报告图片

TCT常用的报告术语：

1. 未见上皮内病变细胞或恶性细胞（NILM）；

2. 非典型意义的鳞状细胞或不能明确意义的不典型鳞状细胞（ASC-US）；

3. 非典型鳞状细胞不排除高度鳞状上皮内病变（ASC-H）；

4. 低度鳞状上皮内病变（LSIL）；

5. 高度鳞状上皮内病变（HSIL）；

6. 非典型腺细胞（AGC）；

7. 鳞状上皮细胞癌（SCC）腺癌（ADC）；

8. 各种炎症

阴道分泌物即白带，是指由女性生殖道不同部位的不同物质成分所组成的混合物，由液体和细胞组成。

阴道分泌物检查的前三天最好不要有性生活、不要阴道放药，因为如果这样做的话，就会干扰检查，影响检测结果；检查前一天最好不要做阴道灌洗。

检测报告

检测要点：

阴道分泌物常见病理性颜色、性状变化的临床意义；

阴道清洁度判定；

常见阴道炎的分泌物改变及病原微生物学检查。

阴道镜是一种带有放大镜的光学仪器，阴道镜检查借助药物，通过充分照明和局部放大，实现对外阴、宫颈、阴道和肛周区域上皮的观察，以便发现是否存在病变或异常细胞，并对怀疑有病变的部位夹取部分组织进行病理学检查。

阴道镜机器

阴道镜检查指征：

1. 子宫颈细胞学异常，即子宫颈细胞学检查LSIL及以上、或ASCUS伴高危型HPV阳性或AGC者；

2. 持续高危型HPV阳性，尤其是HPV16/18型阳性；45型容易漏诊，也可完善阴道镜检查。

3. 临床症状/体征可疑，如：可疑外阴皮肤病变，可疑阴道鳞状上皮内病变、阴道恶性肿瘤等；

4. 子宫颈、阴道及外阴病变治疗后复查和评估；

5. 子宫颈锥切术前确定切除范围。

范例图

检查时间：非月经期。

阴道准备：检查前至少 48 小时内避免同房、阴道冲洗和阴道用药。绝经后生殖道明显萎缩者，需遵医嘱阴道局部使用雌激素2~3 周后再行检查。

正常阴道镜所见：原始鳞状上皮、柱状上皮、转化区。

转化区有三种类型：

Ⅰ型转化区全部位于子宫颈管外侧，转化区的内外边界全部可见；

Ⅱ型转化区部分位于子宫颈管外，部分位于子宫颈管内，经辅助暴露子宫颈管内部分完全可见；

Ⅲ型转化区全部位于子宫颈管内，不可见。

转化区

异常阴道镜所见：醋白上皮、镶嵌、点状血管、碘试验阴性、不典型血管等；

醋白上皮是涂醋酸后核致密区变白的异常阴道镜表现。尽管醋白现象也存在于不成熟的化生上皮中，但是，一般情况下，醋白上皮越厚，出现越快，消失越慢，提示病变越严重。致密醋白上皮出现在柱状上皮提示子宫颈腺上皮病变。

醋白上皮

阴道镜所见提示浸润癌：

（1）子宫颈表面不规则，糜烂或溃疡。

（2）致密醋白上皮。

（3）广泛的不规则点状血管、镶嵌。

（4）不典型血管。

宫颈活检示意图

1.相关概念：

（1）胎姿势：胎儿在子宫内的姿势

（2）胎产式：胎儿纵轴与母体纵轴关系

（3）胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分

（4）胎方位：胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系

（5）宫高：耻骨联合上缘到子宫底长度（平躺时测量）

（6）腹围：以脐为水平绕腹一周

2.四部触诊：

第一步

检查者两手置于宫底部，手测宫底高度，判断胎儿大小与妊娠周期是否相符。然后两手指腹相对交替轻推，判断宫底部胎儿部分，若为胎头则硬而圆且有浮球感，若为胎臀则柔软而宽且形态不规则（宫高+宫底部胎儿部分）

第二步

确定胎产式后，检查者两手掌分别置于腹部左右两侧，轻轻深按进行检查。触到平坦饱满为胎背，并确定胎背向前、向侧方或向后。触到可变形的高低不平部分为胎儿肢体，有时感到胎儿肢体在活动。

第三步

检查者右手拇指与其他4指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查清是抬头或胎臀，左右推动以确定是否衔接。若胎先露部仍可以左右移动，表示尚未衔接入盆，若不能推动，则以衔接。（胎先露+胎先露是否衔接）

第四步

面向孕妇足端，检查者左右手置于胎先露部两侧，沿骨盆入口向下深按，进一步核实胎先露部是否正确，并确定胎先露部入盆的程度。（胎先露+胎先露入盆程度）

一般情况下，于妊娠12周就可以用多普勒胎心听诊仪探测到胎心音，位置往往较低，下腹部甚至再靠下！胎心音呈双音，似钟表“滴答”声或者是“马蹄”音，速度较快，正常时每分钟110－160次。

多普勒胎心听诊仪

胎心位置:

孕16-20周，一般胎心在下腹部，孕周越小胎心的位置越靠下。

孕21-24周，一般胎心位置在耻骨联合与肚脐之间。

孕28周至宝宝出生前，胎心位置往往会在肚脐四周。

胎心位置

当然，孕后期听胎心时跟胎位就有很大的关系了:

如果是头位，胎心位于肚脐的左下方或右下方；

如果是横位，胎心一般在肚脐水平的位置听得最清楚；

如果是臀位，听胎心的位置大约在位于肚脐的左上方或右上方。

也就是说，孕早期，可从脐下三指开始；孕后期，在胎背侧听；

头位时可为：腹中线旁开三指与脐下三指交点听，听不到再尝试对侧。

了解胎儿宫内情况、胎儿储备能力和胎儿缺氧的重要方法。可反映胎儿心血管系统和胎儿中枢系统活动情况。

胎心图谱的的判读要点是：胎心基线，胎心率变异及胎心率的周期性变化。

胎心基线正常范围 110～160 bpm。胎心基线 > 160bpm，持续 ≥ 10 min，为胎心过速；胎心基线 < 110 bpm，持续 ≥ 10 min，为胎心过缓。

基线变异是指每分钟胎心自波峰到波谷的变化，它反映胎儿神经系统，内分泌系统等相互作用的结果。

胎心率的周期变化：

加速：基线胎心率突然显著增加，开始到波峰的时间 < 30s，从胎心率开始加速至恢复到极限胎心率水平的时间为加速时间。

减速：胎动或者宫缩后出现胎心下降。分成早期减速，晚期减速，变异减速及延长减速等类型。

产前检查的次数及孕周： 

正常孕妇产前检查的时间分别为：

妊娠6～13周+6，14～19周+6，

20～24周，25～28周，

29～32周，33～36周，

37～41周每周一次，

共7～11次。

有高危因素者，酌情增加产检次数。

重点项目：胎儿早期唐氏综合征筛查、胎儿颈项透明层（NT）的筛检、中期唐氏综合征筛查，高危人群做无创 DNA检测或者羊膜腔穿刺术检查、胎儿系统超声筛查（就是常说的大排畸）、妊娠期糖尿病（GDM）筛查、胎儿常规超声检查、B族链球菌（GBS）筛查、电子胎心监护等。

1.妇产科轮转都在门诊，要熟悉门诊老师的值班时间，按照老师要求到达；

2.熟悉门诊常用医嘱，模糊的时候要询问，切勿开错；

3.零碎的知识很多，一边听老师说一边做笔记，待到后面再去完善；

4.学习十六字秘诀：勇于尝试，勤于思考，善于提问，乐于记录；

5.妇产科时间虽然短，却许多思考，如关于医托骗人、关于性与爱、关于开错医嘱的暖心后续等，会逐一推送；

6.再次向妇科鲁老师与产科叶老师致以诚挚的祝愿和敬意，相处时间虽短，收获感悟良多。