有“天花板效应”的高级知识分子在重度阿尔茨海默病痴呆阶段认知功能开始“断崖式下降”|案例分析

【病历分析】

患者2005年首次出现“记忆不好”的主诉，当时去医院是看头晕的，家属说医生看面部表情，愁眉苦脸的，诊断了抑郁。记忆问题没有诊断，也没有服药。

      2008年主因记忆下降主诉就诊，检查MMSE=21分，诊断记忆下降，开始服用“哈伯因”国产胆碱酯酶抑制剂。

      2013年6月20日复查MMSE=21分，MoCA=19分，AVLT：1，5，5，0，2；同年10月复查MMSE=21分，MoCA=17分，CDR=2，AVLT：1，5，5，0，2。

      2005年没有检查MMSE，不知道会是多少分。已经有主诉了，当时还在工作，但是注意力不能集中，总是想睡觉，工作效率明显下降，基本不影响日常生活。根据他的受教育年限，估计那时的MMSE应该是26分左右，处于轻度认知障碍（MCI）阶段。如果当时能够检查核心标记物Aβ PET，应该是阳性；tau PET应该起码是内侧颞叶局部阳性，很有可能是新皮层中度到高度摄取（因为他认知储备强大，很有可能症状小于标记物分期），那么根据2024年阿尔茨海默病最新标准，症状分期就应该是3期。

      根据后面2008年到2013年5年间MMSE分数基本在21分上下波动，AVLT没有下降。

      根据这个速度推算，周先生起病应该是在1985-1990年。也就是说脑内淀粉样蛋白是在1985年或者1990年开始沉积于大脑皮层的，经过了15-20年后（2005年）才会出现临床症状：记忆下降，丢三落四，整天翻箱倒柜找东西，不能集中注意力，工作效率开始下降。这时候已经是轻度认知障碍阶段了。但是，即使是受教育年限达17年的高级知识分子及其家人，都没有引起足够的重视，当时并没有因此就诊或者服药开始治疗。3年后（2008年）已经进入了轻度痴呆阶段，才正式看记忆门诊，检查量表，服用改善认知的药。

      2013年病情开始加重，语言出现问题，词不达意，说不出常用物品的名称等。2015年复查量表MMSE=7分（2年下降了14分），MoCA=4分，AVLT：0，1，2，0，2。从中度痴呆到重度痴呆仅用了2年。

      家属回忆2016年上半年开始每天都在加重，每天出现一个新的症状。表现出明显的断崖式认知水平下降。

【病历总结】

阿尔茨海默病是中枢神经系统变性病，隐袭起病，持续缓慢进展，一旦出现临床症状（3期），病情便不可逆转。但是，在早期（1A期或者2B期）如果能够及时发现，并给予单抗药治疗，有可能会改写AD病程。或者，如该患者早年读书多，用脑多，认知储备强大，发病晚，在发病之初进展缓慢，但是，到了中重度痴呆阶段，进展速度迅速加快，尤其是到了重度痴呆阶段，认知呈现断崖式下降。

      念书多，认知储备强大，大脑代偿能力增强，在阿尔茨海默病侵袭人脑之初，不发病，病情极其缓慢进展，这是高认知储备人群的特点。可以跟家人多相处10年和平时光。但是，到了重度阶段后，认知会出现断崖式下降，到达最后阶段的总的时间是一样的。

      我国百姓对阿尔茨海默病的认识，相当于1984年世界上第一个阿尔茨海默病的诊断标准，不达到痴呆的程度不认为是阿尔茨海默病。随着科技发展，辅助检查水平日新月异，2024年阿尔茨海默病协会发表了《修订版阿尔茨海默病诊断与分期标准》：只要核心1中任何一个指标阳性，就意味着符合了阿尔茨海默病的生物学诊断标准，并且满足了生物标记物分期A期（初期），如果tau PET也阳性，那么就可以完善阿尔茨海默病的标记物分期诊断了。因此，大大提前了阿尔茨海默病的早期诊断时间，就可以在1A期或者2B期实现精准诊断AD。就是说比目前的在轻度认知障碍阶段（3C期）诊断阿尔茨海默病可以提前15-20年。那么问题来了，没有临床症状如何能够诊断阿尔茨海默病呢？

      现在的检查手段日新月异，但是，我们的1A期和2B期的AD患者还不知道，因此，还无法真正实现在阿尔茨海默病临床前期诊断阿尔茨海默病。周先生其实在1990年之后就应该有自我感觉记忆力比从前下降了。只是我们国人的脑袋里面还没有主观认知下降（SCD）这根弦，因此想不到为此去记忆门诊就医。

      当时有的人反对在临床前期诊断阿尔茨海默病，认为即使诊断了也没有药可以预防阿尔茨海默病发展，所以，还是糊涂一些好，不知道自己患上了阿尔茨海默病，还可以快乐地多活几年。事实真的是这样吗？

      事实并非如此。周太太回忆，早在2005年因为头晕就诊的时候，医生一眼就看出来了周先生不快乐，愁眉苦脸。因为周先生自己已经感觉到，记忆出了问题，力不从心，不能集中精力完成工作，因此很苦恼、焦虑……心情不好，总是被看到愁眉苦脸。

      我们现在知道，阿尔茨海默病的症状可以归结为三大类：认知、情绪和精神症状。认知症状以记忆为代表，情绪症状以焦虑或者抑郁为代表，精神症状常见的是淡漠或者躁动因人而异。 

      我们事后回顾分析周先生的长期头晕，脑CT未见异常，可能就是阿尔茨海默病的情绪症状——焦虑的躯体化障碍表现。因为阿尔茨海默病导致的，从前胜任的工作眼下不能胜任了，自己又找不到真正的原因，为此就会感到莫名其妙地焦虑或者抑郁。如果当时知道不能胜任工作的真正原因是什么，或许会坦然面对，情绪可以得到适当的放松，头晕自然会缓解。事实上，2005年医生发现抑郁焦虑后，给予了抗焦虑的药物治疗后，周先生再也没有头晕的主诉。

      后来周太太对于2016年病情的回忆也证明了，情绪对于症状改善的重要性。“例如夜里小便，我定时起床叫醒他扶他去卫生间，但他不愿麻烦我，说没有尿，但到最后憋不住尿在床上或地上，他很自责。后来我买了尿壶他不习惯用，结果走错方向到厨房尿一地，这更加重了他的坏心情。此后我发现家里玻璃板下面他在国外的照片都没有了，撕掉丢了，说明他心情坏到极点。到养老院夜里尿床问题都迊刃而解，心情好了！整天听护工说说笑笑挺开心！”

      “我感到他自到养老院后有一段时间较稳定，是否与在养老院里护理得当心情轻松有关！而在家里一出事就精神紧张，也就越出事，越烦恼！”

      情绪与认知症状两者相辅相成，又都是容易有意无意被忽视的症状。我们中国人得了两种病不愿意承认：失智症和抑郁症。

      失智症是因为认知损害导致日常生活不能自理的症候群。很多疾病可以导致失智症，其中占比最大的是阿尔茨海默病（占60-80%）。阿尔茨海默病是中枢神经系统变性病，脑细胞死亡后不能再生，因此，早期发现，及时阻止病情发展对于阿尔茨海默病的防治至关重要。老百姓一是对这个疾病缺乏了解，只有到了痴呆阶段，才会想到得了失智症，二是疾病羞耻感在作怪，得了癌症不怕别人知道，但是，得了失智症，总觉得丢人，怕别人知道，无论是患者本人，还是患者家属都企图千方百计否认得了失智症，一来二去就错过了诊断治疗的最佳时间窗。而早期诊断对于脑细胞的保护和保留，机不可失失不再来。时间就是大脑，这句话对于阿尔茨海默病的防治同样重要！

      自从单抗药问世，填补了阿尔茨海默病早期药物治疗的空白，为人类彻底根治阿尔茨海默病带来了曙光。我们要为此做好准备，就是要用知识武装好我们的头脑，要了解阿尔茨海默病的早期症状——自我感觉健忘。有了知识准备，才能很好地应对，发病时才不会措手不及。起码该知道去医院挂记忆门诊。检查神经影像，血液，基因和量表等。越早发现，脑细胞保留得越多，越有机会改变AD病程。

      早发现、早诊断、早治疗是阿尔茨海默病二级预防的原则。除了药物干预，非药物干预对于推迟疾病进程也是一个不错的选择。

      如果能够做到一级预防，防发病的危险因素，那将是阿尔茨海默病防治的最高境界。

（本文始发于2021年6月27日，根据2024年AA标准又重新进行了病历分析）