不是只有阿尔茨海默病能够引起失智症|病历分享

     国内正在为单抗药的Ⅲ期药物临床试验，招募轻度阿尔茨海默病（简称AD）志愿者，看到招募通知的患者家属纷纷加我微信，表示愿意加入我们这项将要造福人类的临床研究。

      我们的患者愿意为人类攻克AD这个世纪难题做贡献，令我深受感动。同时，我又无奈地发现有很多志愿者，经过了仔细询问病情后，其实并不是AD，很有可能是FTD（额颞叶痴呆）、DLB（路易氏体痴呆）、VaD（血管性痴呆）或者PSP（进行性核上性麻痹）……

      失智症可以由多种疾病引起，它是因认知功能损害而导致生活不能自理为特征的一系列疾病的症状群。可以引起失智症的疾病可不是只有AD。     

    先给大家讲一个刚发生不久的真实故事。

   有位患者家属在2020年12月看到我们招募治疗阿尔茨海默病（AD）药物Ⅲ期临床试验志愿者的启事，通过添加我的微信，发来了下述信息。

  ＂韩大夫您好，我父亲今年57岁了，一年前记忆力下降，最近半年下降比较厉害。在重庆医院检查了，大夫说是轻度认知障碍。您看我父亲能加入您的治疗阿尔茨海默病Ⅲ期药物临床试验吗？＂

我请家属将患者的具体情况，目前的症状，最早出现的症状，近来的具体表现举例说明，越详细越好，同时把患者的核磁片子发给我，另外再发一段家人与患者对话的视频。

下面是患者家属后续发来的信息（整理后）。

＂患者，男，57岁，主诉'记忆力减退1年，加重半年'。从事农药销售工作30多年，高血压3年左右，空腹血糖偏高。爱运动，不抽烟喝酒，每日睡眠时间8小时左右，有时会打鼾。今年5月突然言语卡顿，整日昏昏沉沉，精神差，遂挂号重庆大坪医院神经科，住院作MRI与心电图检查，后转入心血管科，6月4日做心脏支架手术。

检查：脑部MRI（脑萎缩），半年前做了MMSE29分，Moca24分，作了微量元素检测（B12偏低）、同型半胱氨酸偏高，甲状腺激素正常。

诊断：轻度认知障碍。

用药情况：口服心脏类药物，8月开始服用971至今，口服降压药半年。

病人自述：这半年语言一直卡顿，日常生活不成问题，但反应迟钝，记忆力近一年下降厉害，计算力下降。＂

      我仔细地、反复地看了病史和检查结果以及患者与家属的对话视频后，我告诉对方，这不是阿尔茨海默病。对方问我为什么，我说就凭主诉“突然”这两个字。

      可以引起认知下降的疾病有很多，不是只有阿尔茨海默病这一种。但是，阿尔茨海默病是中枢神经系统变性病。变性病什么特点？隐袭起病，缓慢进展。突然起病，就不符合阿尔茨海默病的特点。所以说病史叙述最重要。起病形式很重要。首发症状很重要。阿尔茨海默病最先出现的症状应该是情景记忆减退，而这个患者与家人的对话，对于自己亲身经历过的事情记忆很好，没有情景记忆减退。MMSE=29分，只丢了1分，患者家属说不清楚这一分丢在了哪里，即使退一万步说，丢在了延迟回忆上，那也构不成情景记忆损害。当然，这么说有点粗糙，查情景记忆应该看AVLT-H，既然患者没有做，就从视频里面补充吧。

再看病史：患者有三高（高血压、高血糖、高血脂），还有高同型半胱氨酸血症。表明存在血管危险因素，更重要的是“从事农药销售工作30多年”，虽然不能断定是否与长期接触农药成份而导致慢性中毒（这需要进一步做相关检查来验证），但从患者的病史和临床表现看，患者虽然主诉是记忆力减退，但不能诊断为AD，而要确诊还需做进一步的检查。4个月后患者家属发来了2021年1月21日做的PIB-PET检查结果，是阴性。证实了我的临床判断：不是AD。

 路易氏体痴呆（DLB）是引起失智症的中枢神经系统第二大变性病（这个病被当作AD的也大有人在，下次我们说说DLB是如何被当作AD的）。

      路易氏体痴呆：临床主要表现为波动性认知障碍和生动的视幻觉，此外还会有帕金森综合征的症状。

     据统计，在65岁以上老年人中路易氏体痴呆的患病率约为5%，占所有失智症的20%。

      波动性的认知障碍，就是认知障碍表现不持续，有时会有“落日现象”，就是白天轻，晚上重。患者病情程度比较轻微的时候，你遇到他，有时竟然以为病好了。这就容易给家属造成一种假象，似乎这个病不用治疗，就可以自愈。或者怀疑患者发病的时候是不是装出来的？

      生动的视幻觉就是看见了不存在的人或者物体，比如看到的人有头发、有面孔，穿着什么颜色的衣服都能说出来；或者看到地上有蚂蚁在爬……

      帕金森综合征表现为全身发僵，发硬。帕金森综合征与认知障碍出现的时间通常不超过一年，为路易氏体痴呆；如果帕金森症状出现在先，超过3年后才出现认知障碍，那么就是PDD（帕金森病痴呆）。

      进行性核上性麻痹（progressive supranuclear palsy，PSP）是一种较为常见的非典型帕金森综合征 。临床上典型的症状是头仰视，走路的时候都不能看路，下楼梯的时候很危险。也会引起认知下降，容易被误认为是PD或者AD，其实，两者都不是。需要仔细询问病史、查体和辅助检查进行鉴别诊断。

      额颞叶痴呆（FTD）是一组与额颞叶变性有关的非阿尔茨海默病痴呆综合征，其临床表现和病理特征都有很大的异质性。

      FTD包括以人格和行为改变为主的行为异常性FTD和以语言功能隐匿性下降为主的原发性进行性失语（PPA）。

      与AD不同，FTD的记忆障碍是“额叶型”遗忘，并且到疾病晚期才会出现，首发症状往往是精神行为异常，理解判断力下降，容易上当受骗。喜欢捡垃圾，把废品当作宝贝到处藏。所以医生问诊的时候，一定要问，最先出现的是什么症状：记忆下降还是精神行为异常？这对于诊断和鉴别诊断非常重要。

血管性痴呆（VaD）

      脑血管病也是导致认知下降的常见原因，包括缺血性或出血性脑血管病，或者是心脏和循环障碍引起的低灌注。

      卒中后出现的认知障碍与AD的缓慢进展不同，VaD多急性起病，呈阶梯式进展。一般出现在卒中后3个月内，也叫假性痴呆。因为随着原发病的好转，认知改变可以恢复。但是，反复多次的卒中后，认知功能会随着每次卒中复发呈现阶梯式地加重。

      另外，还有一个容易被忽视的小血管性认知障碍（small vessels cognitive impairment，svCI），虽然没有大血管闭塞后的脑组织大片坏死的影像学表现，起病类似AD，隐袭起病，缓慢进展，磁共振检查可以看到中重度的白质变性和三个或三个以上的多发的腔隙性梗死灶。既往病史通常会有高血压、高血脂和高血糖，尤其是严重的高脂血症。认知功能障碍首先表现为动作迟缓、反应迟钝，走路小碎步，尿频……严重时还会有记忆功能减退，与AD引起的记忆减退不同，小血管性的认知功能障碍只是延迟回忆略差、再认检查通常表现良好。

      通过仔细病史询问、查体和影像检查，就可以进行鉴别诊断。

      失智症的原因多种多样，除了上面列出的这些之外，还包括脑外伤，肿瘤，感染，营养代谢性疾病，一氧化碳中毒性脑病，严重贫血以及正常颅压脑积水、重金属或者有机磷中毒等多种原因，所以引起失智症的疾病不是只有AD，需要有经验的临床大夫仔细甄别。

      上述疾病到了痴呆阶段，所有的症状都表现出来了，就需要利用神经心理量表，影像学检查等辅助手段，来进行鉴别诊断。

      自己实在搞不清楚的，建议就近就医或者发起图文咨询，把详细的病史和手头有的检查结果上传后，便于医生帮助您分析病情，提出建议和后续随访。