撰文｜张泰胜
近日，美国糖尿病学会（ADA）正式发布了2025版《ADA糖尿病医学诊疗标准》[1]（以下简称《2025版ADA指南》）。相比《2024版ADA指南》侧重于糖尿病患者心脏功能的临床诊断、治疗及预防策略，涵盖了血压控制、血脂管理以及相关心脏保护药物的选择与应用等关键管理领域[2]，《2025版ADA指南》则更倾向于细节及其他并发症方面的筛查。本文梳理新版指南更新要点，以飨读者。
鉴于对糖尿病评估及诊断的重要性，进一步规范检验行为，更新血糖监测内容包括静脉血浆血糖及糖化血红蛋白（HbA1c）：![]()
《2025版ADA指南》建议针对1型糖尿病的前期状态进行筛查，以35岁为分界点，对1型糖尿病进行了细致的子分型划分。其中两类高风险群体为：1、明确的1型糖尿病家族史；2、遗传风险高（图1）：
糖尿病防治策略的核心要素主要包括五个方面，其中，运动疗法与饮食管理占据着至关重要的位置。在《2025版ADA指南》中，睡眠的重要性被特别强调，其在预防糖尿病前期及糖尿病方面具有核心地位，与运动、饮食具有同等重要的关系。近期，我国多项临床指南[3,4]均强调了睡眠在糖尿病管理过程中的关键作用。
1、运用维生素D进行2型糖尿病的预防具有一定的实践价值；2、关于长期应用二甲双胍导致维生素B12缺乏的研究亦有所更新。
《2025版ADA指南》针对跨科室并发症进行了更新，并提出了相应的随访建议，内容涵盖口腔并发症及性功能障碍等方面：2）糖尿病管理团队与口腔科专业团队需建立紧密协作机制，在手术前后阶段适时调整降糖治疗方案，以确保血糖水平的稳定性。表2 我国在过去也针对合并症提出筛查时间，其中口腔检查建议每半年一次[5]![]()
1）对处于糖尿病前期的男性应接受勃起功能障碍检查；2）医疗工作者应适时向女性患者咨询性健康状况，特别是对于那些患有抑郁症、焦虑症或反复发作的尿路感染的患者；3）医疗工作者需对处于更年期的女性进行尿路刺激症状的筛查。![]()
2）经肝活检确认存在MASH或肝纤维化高风险的成人2型糖尿病患者，首选以下3种药物进行血糖管理：① 吡格列酮；
② 胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）；③ 葡萄糖依赖性促胰岛素多肽/GLP-1双受体激动剂；
上述高风险群体可选择①②联合进行血糖管理。
本次修订血糖控制目标范围，旨在确立临床实践中可操作的控制标准，其中可分为5个范围：1）HbA1c小于6.5%，适合健康良好，功能正常，治疗风险低，无经济负担等问题的糖尿病群体；
2）HbA1c小于7.0%适合大多数成年群体及健康老年群体；3）HbA1c小于7.5%同适合大多数成年人及老年群体，与2）对比，临床中应结合实践进行，如脆性糖尿病血糖波动过大，低血糖风险高，可考虑小于7.5%的目标值；4）老年群体病情复杂，合并基础病稍多，可建议HbA1c小于8.0%；5）健康状态极差，预期寿命有限的老年群体，无HbA1c控制目标。
• 1型糖尿病或胰岛素绝对缺乏类型糖尿病；
• 存在精神行为疾病（如抑郁症、双相情感障碍等）；
糖尿病酮症酸中毒（DKA）与高血糖高渗状态（HHS）区别也进行了更新：![]()
*DKA：糖尿病酮症酸中毒；HHS：高血糖高渗状态
《2025版ADA指南》针对药物供应不足（例如药物短缺）、处于生育年龄的人群、接受癌症治疗的患者，以及胰源性糖尿病、囊性纤维化相关糖尿病、移植后糖尿病、青少年起病的成人型糖尿病和新生儿糖尿病等特殊类型糖尿病患者，提供了详尽的药物治疗策略和相关注意事项，在此不过多赘述，感兴趣的读者可以查看指南原文。
糖尿病的药物治疗策略至关重要，其不仅能够有效调控血糖水平，还有助于保护其他靶器官。对于已经确诊ASCVD的成人2型糖尿病患者，无论HbA1c如何，治疗中应加入具有心血管获益的药物，如GLP-1RA、钠-葡萄糖协同转运蛋白-2受体抑制剂（SGLT-2i）。对于合并心衰的成人2型糖尿病患者，无论HbA1c如何，建议直接选择SGLT-2i并住院治疗；对于射血分数保留的心衰（HFpEF）的成人2型糖尿病患者，无论HbA1c如何，建议直接启动GLP-1RA治疗，以控制血糖及减轻心衰症状。① 在2型糖尿病成人患者中，若其CKD的估算肾小球滤过率（eGFR）介于20至60ml/（min·1.73m2）之间，伴有或不伴有白蛋白尿，建议无论其HbA1c水平如何，均应采用SGLT-2i和GLP-1RA进行血糖控制，以延缓CKD的进展并降低心血管事件的风险。② 当eGFR小于45ml/（min·1.73m2）时，SGLT-2i获益效果减弱。③ 在晚期CKD[eGFR<30ml/（min·1.73m2）]的成人2型糖尿病患者中，推荐优先使用GLP-1RA，因其具有较低的低血糖风险，并有助于降低心血管事件的发生率。① 胰岛素、磺脲类药物以及噻唑烷二酮类药物均具有促进体重增加的潜在效应，因此在临床应用中需谨慎施用，并应优先考虑采用最小有效剂量。② 在当前的药物治疗领域中，替尔泊肽与司美格鲁肽在降低血糖水平及减轻体重方面展现出显著的疗效；紧随其后的是度拉糖肽、利拉鲁肽以及艾塞那肽；而其他如二甲双胍、SGLT-2i、二肽基肽酶-Ⅳ抑制剂（DPP-4i）、多巴胺激动剂、胆汁酸螯合剂以及α-糖苷酶抑制剂等降糖药物，在体重管理方面并未显示出明显疗效，或仅有轻微的减重效果。值得一提的是，药物治疗流程图是此次更新的重中之重：图2 药物更新大部分集中于心血管及肾脏保护，强调出减重药物的种类和剂型《2025版ADA指南》的发布突出了糖尿病管理的个体化和复杂性，涵盖了对并发症的筛查与管理等多个方面，这表明糖尿病的管理需要跨学科的合作。未来，糖尿病的诊疗将更侧重于慢性病管理及个体化治疗策略的实施。
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参考文献：
[1] American Diabetes Association Professional Practice Committee (2025). Introduction and Methodology: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes care, 48(Supplement_1), S1–S5.[2] American Diabetes Association Professional Practice Committee. Summary of revisions:Standards of Care in Diabetes–2024. Diabetes Care 2024;47(Suppl. 1):S5–S10[3] 中华医学会糖尿病学分会,中国医师协会内分泌代谢科医师分会,中华医学会内分泌学分会,等.中国1型糖尿病诊治指南（2021版）[J].中华糖尿病杂志,2022,14(11):1143-1250.[4] 国家老年医学中心,中华医学会老年医学分会,中国老年保健协会糖尿病专业委员会.中国老年糖尿病诊疗指南(2021年版).中华糖尿病杂志，2021,13(1):14-46.[5] 中国老年学和老年医学会,老年2型糖尿病慢病管理指南[J],中西医结合研究,2023,15(4):239-253
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