内分泌科对T2DM患者行心血管疾病筛查，心电图可疑异常Q波、颈动脉斑块使冠心病“浮出水面”。接下来如何处理？请看这一精彩案例。
主诉：因“反复口干22年，四肢麻木5年余，加重2月”于2022年5月11日住院。
现病史：患者22年前无明显诱因出现口干多饮、多食，体重下降，至外院查空腹血糖（FPG）14mmol/L，餐后2h血糖（2h PPG）20mmol/L，先后予“二甲双胍、齐格列特缓释片、阿卡波糖”等药物治疗后，患者自测FPG 6mmol/L，2h PPG波动在8-10mmol/L。
6年前，患者降糖方案改为“地特胰岛素22u 每日一次（QD）、二甲双胍0.5g QD（07时）、二甲双胍1.0g QD（11时）、二甲双胍1.0g QD（17时）”控制血糖，自测FPG 10mmol/L。
5年前，患者开始出现双手麻木，主要为远端手指麻木，可自行缓解，未予特殊诊治。
4年前因口干多饮、四肢麻木在我科住院治疗，查糖化血红蛋白（HbA1c）8.60%，空腹C肽0.214nmol/L，予胰岛素泵强化降糖后改为：西格列汀二甲双胍（50mg/850mg）1片 每日两次（BID）（餐中服药）、地特胰岛素14u 每晚一次（QN）（22时）降糖，症状好转、血糖控制尚可后出院，出院后患者门诊随诊。
1年前调整降糖方案为：地特胰岛素20u QN（22时）+西格列汀二甲双胍（50mg/850mg）1片 BID（餐中服药）+达格列净10mg QD，自测FPG 6-8mmol/L，2h PPG未测。
2月前出现口干、四肢麻木、视物模糊加重，现为进一步控制血糖及治疗并发症入院。
既往史：患高脂血症、白内障、前列腺增生、胆囊息肉、胆囊结石、十二指肠球炎、慢性胃炎（伴糜烂）。螃蟹过敏史。
个人史：吸烟44余年，15支/天；饮酒30余年，半斤/天。
家族史：父母已故，曾患糖尿病，姐姐、弟弟患糖尿病。
心电图：窦性心律，可疑异常Q波
*注CTA：非创伤性血管成像技术；LM：左主干；LAD：左前降支；D1：第一对角支；LCX：左回旋支；RCA：右冠状动脉；R-PDA：右后降支
附1：冠脉CTA图片
附2：右下肢股总动脉斑块，大小约17.4mm*2.9mm
附3：室间隔厚度（IVSD）1.26cm，左心室后壁厚度（LVPWd）1.23cm
1.2型糖尿病
2型糖尿病周围神经病变
2型糖尿病视网膜病变（非增殖期）
2.冠状动脉粥样硬化性心脏病
3.低高密度脂蛋白胆固醇血症
治疗方案：
➤第二阶段：患者转回内分泌科后，使用德谷胰岛素10u QN皮下注射、司美格鲁肽0.25mg每周一次（QW）皮下注射，达格列净10mg QD、二甲双胍0.5g 每日三次（TID）。予以调脂稳斑：阿托伐他汀钙片20mg QD；海博麦布片10mg QD；伊洛尤单抗注射液140mg 2周1次（BIW）；抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片0.1g QD；硫酸氢氯吡格雷片75mg QD治疗。
➤第三阶段，出院后方案：德谷胰岛素10u QN、司美格鲁肽0.5mg QW皮下注射，达格列净10mg QD、二甲双胍0.5g TID。阿托伐他汀钙片20mg QD；海博麦布片10mg QD；伊洛尤单抗注射液140mg BIW（嘱间隔14天后使用）、阿司匹林肠溶片0.1g QD；硫酸氢氯吡格雷片75mg QD治疗。
治疗前：室间隔厚度（IVSD）1.26cm，左心室后壁厚度（LVPWd）1.23cm
治疗后：室间隔厚度（IVSD）1.14cm，左心室后壁厚度（LVPWd）0.894cm
患者入院后，我们对其糖尿病并发症进行检查后，发现心电图有可疑的Q波异常，并且双下肢以及颈动脉均存在斑块。我们考虑这个患者不排除冠心病可能，于是对其行冠脉CTA检查，结果提示患者确实存在冠脉狭窄。因此，我们内分泌科与心内科合作，患者转到心内科进行了系统治疗，行介入手术。
在患者返回内分泌科后，考虑到其已经合并心血管疾病，我们希望制定一个兼顾降糖和心血管保护的治疗方案，于是为患者加用了司美格鲁肽，同时联合基础胰岛素、达格列净和二甲双胍。
在调整方案后，我们惊喜地看到，无论是院内还是院外跟踪随访，患者的血糖水平，包括HbA1c、FPG、PPG，都控制在了目标范围之内。在心血管管理方面，初诊时心脏彩超提示患者有糖尿病相关的心脏改变，在治疗后1年多的随访中，我们对患者进行了心脏彩超复查，通过两次检查的结果对比，可以看到患者的心脏结构有所改善。这主要体现在哪些方面呢？首先是室间隔的厚度，最初的厚度是1.26cm，后来下降到1.14cm。其次，左心室后壁的厚度也较之前有改善。这些心血管方面的获益，是在我们调整了治疗方案之后有所好转的。
那么在血脂方面，因为患者合并有冠心病，所以我们在血脂方面的管理有进一步的加强，使用了他汀类药物，并且联合了单抗治疗，后续血脂也实现了达标。所以从治疗效果来看，无论是血糖、血脂还是心血管方面，这个患者都是有所改善、有所好转的。
最后，我们也认为该案例有可以进一步优化之处。其实我们可以看到这位患者的糖尿病病史有二十多年，病程是比较长的。临床上糖尿病患者往往容易患有心脑血管的相关疾病，所以这个患者在这一次的住院时期，我们给他进行了冠脉CTA的检查，但其实他冠状动脉的病变可能在较早时就已经存在了。所以对于这类合并有冠状动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）和风险的患者，其实我们应该更加提前地应用具有保护心血管作用的降糖药物。这个是我们认为可以更加优化的地方。
对于心血管疾病，其实我们希望能够做到的是在患者出现这类疾病之前，在合并风险的时候就进行一个尽早的干预，这样能够尽量避免患者出现心脑血管并发症，减少心脑血管疾病死亡的风险。那么这不仅需要院内、院外的共同管理，同时也需要内分泌科与心内科、肾内科等多个科室合作，共同对患者进行管理。
就本案例而言，患者在内分泌科住院期间提示可能合并冠脉狭窄，于是及时转介到心内科进行了冠脉介入治疗，后返回至我们内分泌科继续对血糖、血脂等进行综合管理，并进行长期跟踪随访。这一病例就是内分泌科与心内科进行多学科共同管理的充分体现，不仅有利于患者的血糖控制，同时也降低了心脑血管并发症带来的死亡风险。
入院后，这个患者先使用了胰岛素泵强化治疗，使体内的胰岛功能得到更好的改善。后续的长期治疗方案中有德谷胰岛素、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）以及二甲双胍的治疗。
那么除此之外，针对患者存在的ASCVD，我们还使用了司美格鲁肽作为治疗，而且在治疗之中也是循序渐进，从0.25mg到0.5mg再到1.0mg，这样在发挥药物治疗有效性的同时，患者的耐受性也建立得比较好，使这个患者在后期能够始终坚持使用这一方案。最终患者获得了比较好的血糖管理，而且在冠心病方面也有很大程度的改善。
在冠状动脉治疗管理方面，我们知道患者做了介入手术，改善了血流，之后在我们的综合管理措施之下，也使得患者的心肌肥厚情况得到了改善，心功能得到好转，这些都取得了比较好的突出效果。当然这个效果不是控糖发挥的独有作用，我们还结合了对血脂的严格管理，我们使用了三联治疗，包括他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂，所以这样的一种综合管理，在我们长期的ASCVD治疗方面确实达到了很好的效果，是值得我们借鉴和推荐的。
如果说在治疗中还有哪些可以进一步优化的地方，我认为在前期的管理之中，可能只针对了高血糖的管理，但是在血脂管理方面是有待提升的。也就是说，在血糖管理的同时不要忽略对血脂的管理，特别是低密度脂蛋白胆固醇的达标，对于冠心病患者，我们需要把低密度脂蛋白胆固醇降低到1.4mmol/L以下，这些都是我们在综合管理中需要注意的。
另外，我们也应该尽早地加用对ASCVD有改善作用的降糖药物，也就是胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）以及SGLT2i。目前指南也明确推荐了，对于合并有ASCVD或其风险的患者，应该优先考虑使用有心血管获益的GLP-1RA和SGLT2i。但这一案例在治疗前期主要还是针对高血糖，没有考虑ASCVD管理的因素，一开始没有使用这些药物。我猜想这可能是因为医生考虑到这位患者是中等体型，不是特别胖。但其实SGLT2i和GLP-1RA它们不单是针对肥胖患者的管理，同样重要的还在于对ASCVD以及慢性肾脏疾病、心衰患者的管理。所以在这方面，我们尽早启用这些药物，可能对患者带来的临床获益会更为突出。所以我觉得在治疗之中我们需要关注这些问题。
那么在对患者进行综合管理时，处理多种危险因素将带来更好的获益。如果患者已经出现了心血管事件，或者需要介入治疗，我们更要加强这两个学科的合作。一方面血糖要管理好，另外一方面血脂的综合管理也要加强。在药物的应用方面，我们要启用能兼顾血糖管理和心血管保护的药物，也就是SGLT2i和GLP-1RA。最后，我们两个学科应该定期对这些患者进行全面评估，至少每年要全面评估一次，并且定期地随访，这样才能够产生更好的疾病管理效果。
李延兵
二级教授、内分泌博士、博士生导师、中山大学名医
中山大学附属第一医院内分泌科主任
广东省卫生厅内分泌重点实验室主任
广东省医学会内分泌学分会主任委员
中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会副主任委员
中华医学会内分泌分会委员、垂体学组副组长
中国胰岛素分泌研究组组长
广东省国家级医学领军人才、广东省优粤人才
国家重大慢病重点专项首席专家
广东省医学会糖尿病分会第三届主任委员
广东省健康管理学会代谢与内分泌专业委员会主任委员
主要研究方向为糖尿病胰岛B细胞保护及慢性并发症防治，主要研究成果以第一或通讯作者发表在BMJ、Lancet、Diabetes Care、Metabolism 、Thyroid、JCEM等著名学术刊物，获得国家科技进步二等奖、教育部科技进步一等奖、广东省科技进步一等奖和中国胰岛素分泌研究成就奖等多个奖项。
喻爽
中山大学附属第一医院内分泌科
医学博士，副主任医师，硕士研究生导师
学术任职
广东省健康管理学会甲状腺病学专业委员会常委
广东省医学教育协会糖尿病专业委员会常委、秘书
广东省抗癌协会甲状腺青年委员会委员
广东省省健康管理学会内分泌专业的委员会委员
中山大学临床医学优秀中青年教师
2023年度羊城青年好医生
