宫腔镜临床诊治技术及手术水平的提高推动着宫腔疾病诊治的发展，一年岁末，妇产科网邀请复旦大学附属妇产科医院隋龙教授就宫腔镜领域的研究成果、技术进展以及未来展望进行深入的探讨与交流。
宫腔镜技术作为现代妇科诊疗的重要手段，为女性健康提供了重要的保障，请隋教授讲一讲在这一年里宫腔镜领域都有哪些新的技术进展和临床应用?
宫腔镜问世已经150余年，刚开始的一个世纪里，宫腔镜的发展缓慢，历经了沧桑，近30年来中国国内宫腔镜发展迅猛，目前宫腔镜已经成为妇科微创的典范，与腹腔镜、开腹、阴式手术齐名，被誉为现代妇科常用四大基本手术之一。宫腔镜手术在治疗不孕症、复发性流产、子宫畸形和其他宫腔疾病中无可替代。在过去的一年，宫腔镜领域有里很多的新技术和临床应用，简述如下：
1、2024年12月，国际妇产科联盟FIGO和全球宫腔镜大会GCH联合共识声明，主张关于在评估和管理疑似宫内病变的患者时，在可行的情况下应尽量用宫腔镜方法逐步取代盲法手术，并指出宫腔镜可以提高诊断准确性，降低风险，并最大限度地减少重复干预的需要。共识提倡通过有针对性的培训扩大宫腔镜的可及性，特别是在低收入和中等收入国家，强调了以患者为中心的重要性，鼓励透明的咨询以支持明智的决策[1]。
2、2024年12月，英国皇家妇产科学院（RCOG）发布关于门诊宫腔镜检查的临床实践指南（Green-top Guideline No.59） 中提到门诊宫腔镜的必要性：所有妇科应提供门诊宫腔镜服务，以便诊治异常子宫出血、生殖问题及宫内节育器的置入/取出等情况（A级推荐）；并对宫腔镜技术与麻醉选择、器械选择、手术操作要点均做了推荐。使用生理盐水灌注时应采用最低有效压力以获得满意视野（A级推荐）。切除子宫内膜息肉时，机械性宫腔镜组织切除系统优于电极（A 级推荐）。推荐有待研究的内容包括：术前使用前列腺素预处理准备对门诊宫腔镜检查的疼痛缓解和可行性的影响；根据宫腔镜远端光学镜头角度，研究宫腔镜检查的安全性、可接受性和可行性；与传统局麻比，阴道内镜检查法在缓解门诊宫腔镜检查疼痛方面的有效性；不同类型、途径、剂量和时机的局部麻醉对疼痛和血管迷走神经反应发生率的相对有效性；温液体扩张介质对疼痛缓解和满意度的影响；药物对疼痛缓解和满意度的影响；评估特定的手术宫腔镜技术，包括子宫内膜消融设备，在疼痛、可接受性、可行性和有效性方面的表现；对特定门诊宫腔镜手术操作的技术、镇痛、麻醉和镇静干预措施进行评估；探索患者体验和偏好的研究；探索门诊宫腔镜检查后患者恢复的研究。
3、2024年9月加拿大妇产科学会（SOGC）SOGC发布关于子宫内膜消融治疗异常子宫出血的指南（No.453），子宫内膜消融技术是治疗子宫良性异常出血安全有效的微创治疗方法。术前评估应全面，且告知患者子宫内膜消融后需要有效避孕，子宫内膜消融术不会延迟后续子宫内膜癌的诊断，并可能降低子宫内膜癌的总体风险。对于子宫内膜切除术，应遵循严格的液体监测和管理方案，以尽量减少与膨胀介质超负荷的风险。如果考虑在非切除或切除子宫内膜切除术后再次进行子宫内膜消融，应由熟练的宫腔镜外科医生直接观察子宫腔。应告知患者重复子宫内膜消融并发症的风险增加（强，中度）。当考虑对有剖宫产史的患者进行子宫内膜切除术时，应采用能够直接看到宫腔和子宫肌缺损（峡部）的切除术技术。子宫内膜消融术时同时植入左炔诺孕酮宫内系统可能改善预后，但这种做法尚在研究中，尚未在人群中得到明确证实[3]。
4、人工智能/计算机辅助组织图像分析技术能够有效区分诊断性宫腔镜检查中良性与恶性子宫内膜，有构建基于宫腔镜CE（慢性子宫内膜炎）发现的组织病理学CE预测工具，基于深度学习的新型模型和计算机辅助检测/诊断系统的开发可能会使患有这种难以捉摸的疾病的不孕妇女受益。通过知识共享、跨学科合作、任务识别及CATIA（computer-assisted tissue image analysis，计算机辅助组织图像分析）方法选择策略，能够进一步提升计算机辅助诊断技术在宫腔镜检查日常实践中的应用与实施[4-8]。
5、宫腔镜检查对生育结果的影响：RCT证实了宫腔镜在有不孕症历史的女性中，在接受辅助生殖技术（ART）之前的疗效的显著证据。对子宫腔的宫腔镜评估及适当的宫腔镜治疗应被视为所有不孕女性在接受ART之前的重要技术手段[9]。
6、宫腔镜如何处理剖宫产切口憩室的策略：宫腔镜下憩室整复术在缓解CSD相关月经延长症状方面与经阴道修复术一样有效。手术干预可以提高CSD患者的临床妊娠率。对于CSD的临床管理应个性化[10-11]。
7、宫腔镜在3型子宫肌瘤的治疗策略：子宫肌瘤的临床处理须根据患者的年龄、有无生育需求、有无症状、肌瘤的分型、大小和医者的经验等因素综合决定。Meta分析发现FIGO 3型子宫肌瘤≥3cm或多发性子宫肌瘤可能对IVF周期的植入、临床妊娠和活产率产生有害影响。在有生育要求、出现月经过多、原因不明的不孕、复发性流产时，可以考虑经宫腔镜行3型子宫肌瘤电切手术，术后恢复快，可有效减少月经量，无需术后长时间避孕，特别有利于生殖预后，但是手术难度高，仅适合于富有经验的宫腔镜医师开展[12-13]。
8、左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）在宫腔内的多种固定技巧：LNG-IUS是宫腔内高效孕激素缓释系统，临床除了高效安全的避孕效果之外，对特发性月经过多、痛经、子宫腺肌病均有很好的治疗效果。但LNG-IUS存在的问题之一是有一定的脱落率，特别是子宫腺肌病患者子宫增大，宫腔宽大，脱落率增加，故近年来国内外陆续有文献报道的有数种方式将LNG-IUS固定在宫腔：宫腔镜将 LNG-IUS 用不可吸收线缝合到子宫后壁上、LNG-IUS和吉妮环绑定在一起，利用吉妮环的锚定技术，将2个环一起固定在宫腔中，2024年有报道宫腔镜直视下将LNG-IUS直接锚定在宫腔，避免了两个宫内节育器，不仅节约了成本，也避免了金属吉妮环对MRI检查的影响[14-21]。
日间宫腔镜手术模式提高了手术效率并减少患者住院时间，这种模式的展开需要做好哪些方面的质量控制?也请您分享下日间手术的管理经验。
日间宫腔镜手术模式提高了手术效率，安全便捷，节约医疗资源（提质增效、高效运营），故应逐步提高宫腔镜手术在日间及门诊进行的比例。但应做好日间宫腔镜手术的质量控制，这个质控应贯穿整个就医流程，包括术前、术中、术后的一系列流程，常用的日间手术质量控制评价指标包括日间宫腔镜手术取消率、非计划二次手术率、非计划过夜率、非计划复诊或再入院率和患者满意度等。
在开展宫腔镜日间手术过程中，不仅对日间手术病种、手术医师、手术患者都要有一定的准入条件，做好充分的手术前评估包括麻醉评估、充分告知并签署手术知情同意书、保证规范完整的病历质量。优化术前流程，在决定为患者实施日间手术后，应规范将患者纳入日间手术流程管理，合理统筹术前检查、评估、宣教等，最大化降低患者来院次数，为患者提供最优化服务。日间宫腔镜手术取消率是日间质控术前的一个重要指标，日间宫腔镜手术取消的比例，建议控制在 3%~5% 以内。日间宫腔镜手术应规范在直视下操作，要预防日间宫腔镜手术并发症，同时要及早发现潜在的并发症，尽早处理，并及时上报。手术完成后，妇科手术医师和麻醉医师需共同评估患者能否继续按照日间宫腔镜手术流程管理，若发生严重并发症或合并症加重需转入重症监护室或专科病房。加强术后宣教、出院前评估，完成出院后随访。
另外需统计非计划过夜率、非计划就诊率、非计划重返住院率、非计划二次手术率、并尽量减少并发症的发生率，提高患者满意度，对以上指标进行信息化定期监控和管理，及时发现问题并采取有效措施进行管理、改善，不断提高日间宫腔镜手术的质量。
随着技术的不断进步，宫腔镜技术在妇科领域的应用前景也更加广阔，请您谈谈对于该领域未来发展的展望?
随着现代技术的不断进步，宫腔镜技术在妇科领域的应用前景将会更加广阔，宫腔镜的器械更加丰富多样化，越来越精细，外径缩小，免扩宫的免麻醉的更适合中门诊进行[22]；仪器的功能更齐全，技术更先进更精准，高效冷刀让宫腔手术更安全、更易学，更易普及，灌流系统的完善管理系统、完全直视的刨削系统、能源改进等使得宫腔镜手术将会更安全，更智能；我们的诊疗服务也会更高效，不仅体现在宫腔镜从住院到日间，再到门诊宫腔镜模式的转变，诊疗一站式服务的不断涌现。患者也将得到更为人性化更为微创化的精准诊疗。当然宫腔镜技术的培训传承也非常重要，未来的宫腔镜培训将会更逼真、更智能、更优化。如人工智能AI辅助的宫腔镜，机器判读实时给出辅助诊断及同步治疗；机器人辅助宫腔镜的研发与应用，这些精良的设备将助力未来宫腔镜领域的进一步发展，保障并提升女性生殖健康。
【参考文献】：
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2. De Silva PM, Smith PP, Cooper NAM, Clark TJ; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Outpatient Hysteroscopy: (Green-top Guideline no. 59). BJOG. 2024 Dec;131(13):e86-e110 https://www.rcog.org.uk/guidance/browse-all-guidance/green-top-guidelines/outpatient-hysteroscopy-green-top-guideline-no-59/
3. Leyland N, Laberge P, Evans D, Savard EG, Rittenberg D. Guideline No. 453: Endometrial Ablation in the Management of Abnormal Uterine Bleeding. J Obstet Gynaecol Can. 2024 Sep;46(9):102641. doi: 10.1016/j.jogc.2024.102641. Epub 2024 Aug 20. PMID: 39168283.
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❖ 复旦大学附属妇产科医院宫腔镜诊治中心、宫颈疾病诊治中心主任医师，博士生导师
❖ 中国日间手术合作联盟妇科专业日间手术专家委员会副主任委员
❖ 中国妇幼保健协会宫腔疾病诊治专业委员会副主任委员
❖ 中国医师协会妇科内镜微创专业委员会宫腔镜学组副组长
❖ 中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会宫腔镜学组副主任委员
❖ 亚太妇科内镜联合会（APAGE）宫腔镜专家组（Hysteroscopy SIG）专家
❖ IFCPC（国际宫颈病理阴道镜联盟）继续教育和培训专家委员会委员
❖ 中国阴道镜宫颈病理学会（CSCCP）副主任委员
❖ 中国妇产科医师协会阴道镜和宫颈疾病专业委员会（CCNC）副主任委员
❖ 中国妇幼健康研究会宫颈癌防控专委会副主任委员
❖ 中国医疗保健国际交流促进会理事生殖道感染与微生态分会副主任委员
❖ 上海市妇幼保健协会阴道镜和宫颈病理专业委员会（SHSCCP）主任委员
❖ 上海市生物医学工程学会理事、医学工程妇产科专委会前任主任委员
❖ 上海市激光学会理事、激光医学妇产科专委会主任委员
❖ 上海市激光质控专家委员会委员
❖ 从事妇产科医疗、教学、科研30多年，专注于HPV感染相关疾病的基础与临床研究；专注于早期子宫内膜癌保留生育功能、宫腔粘连的发病机制与临床诊疗研究。主编专著4部，发表科研论文160余篇，主持国家和省部级科研项目14项。牵头多中心临床试验9项，参与15余项。发明专利5项。曾获“仁心医者·上海市杰出专科医师奖”，华夏医学科技奖一等奖，妇幼健康科技成果三等奖，省部级科技进步三等奖、医疗成果三等奖等。
❖ 复旦大学附属妇产科医院宫腔及输卵管疾病诊治中心副主任医师
❖ 新西兰奥克兰大学访问学者
❖ 中国妇幼保健学会宫内疾病防治专委会委员
❖ 全国卫生产业企业管理协会妇科智能诊疗分会委员
❖ 上海市医学会妇产科分会青年委员
❖ 中国医疗保健国际交流促进会妇产科分会青年委员
❖ 《中国计划生育和妇产科》编委会委员
❖ 作为负责人主持国家自然科学基金并参与多项上海市课题，以第一作者发表SCI及核心论文30余篇
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