CSP是妊娠囊着床于前次剖宫产瘢痕处的异位妊娠，随着孕周增大，可能发展为胎盘在瘢痕处继续生长的PAS，或成为胎盘低置/前置。CSP和PAS发病率随剖宫产次数增加而上升，共享滋养细胞在子宫瘢痕处种植并侵入肌层的病理学基础。高分辨超声能早期发现CSP中绒毛滋养层位于子宫瘢痕憩室深处。剖宫产术后憩室、局部缺氧应激环境、蜕膜缺失等因素均可诱发胎盘异常种植。Timor-Tritsch等报道了CSP孕妇继续妊娠至近足月均导致胎盘植入并切除子宫的案例，提出CSP是PAS的先期病变。胎盘覆盖子宫瘢痕非PAS发生的唯一高危因素，其他因素包括孕妇年龄、前次剖宫产至本次妊娠的时间间隔、产次及子宫浆肌层厚度等。

自1937年Irving和Hertig等首次报道以来，胎盘植入性疾病逐渐被深入了解。2018年，FIGO、ACOG及SMFM等学术组织将胎盘粘连、植入、穿透统称为PAS。继发于CSP的宫内中孕，合并胎盘植入或低置、前置胎盘，多归类为PAS。早孕期CSP是中晚孕期发生PAS的高风险因素之一，是其早期表现。以往组织病理学是PAS诊断的“金标准”，但现在国际上有新观点，因为正常胎盘基底膜中也可能发现子宫肌纤维，且大部分PAS孕妇不需子宫切除，穿透性胎盘植入病例中植入部位可能无剩余组织进行病理检查。因此，FIGO指南认为临床描述成为PAS最重要的诊断及分型标准。

危险性方面，中孕期CSP发展而来的PAS，由于子宫瘢痕处肌层薄弱且滋养细胞继续侵入，早孕晚期或中孕早期子宫破裂的风险增加。此外，中孕期子宫下段未形成，合并胎盘覆盖子宫颈内口及植入时，药物引产难度和风险增加。全国多中心研究表明，中期妊娠剖宫产术后再次妊娠合并PAS的引产，产后出血发生率高达39%，PAS的发生率高达42.2%，子宫破裂发生率为0.6%，风险不亚于晚孕期。

因此，对早孕CSP进行可靠诊断预测、了解其病史及疾病发展历程，对风险高者建议尽早终止妊娠，以避免不必要的风险。临床处理中孕期CSP合并PAS时，应高度重视并采取相应的预防措施。

4.1 超声检查

超声检查是诊断的一线检查方法，具有以下特点：

4.1.1 早孕期超声提示：孕囊位置低需引起高度重视，并进行动态超声检查。若早孕期已明确CSP，到中孕期超声检查时应警惕PAS的征象，如胎盘低置、胎盘区域无回声、子宫肌层界限异常。

4.1.2 中孕期超声特点：胎盘实质内腔隙血流异常，如“胎盘陷凹”或“胎盘血池”，胎盘陷窝作为最敏感最有价值的胎盘植入超声指标，在妊娠20周之后才缓慢出现或增加。

胎盘后低回声间隙消失，胎盘后方子宫肌层变薄，与胎盘分界不清。尤其是胎盘后方子宫肌层最薄处＜1mm时，具有较高的诊断价值。

子宫浆膜层-膀胱交界面血管的情况对于判断膀胱是否被穿透或植入的特异度和敏感度不够。另有研究认为超声诊断胎盘植入具有较高的准确性，建议20孕周左右有胎盘植入高风险孕妇应进行超声筛查。

4.1.3 检查时间：ACOG和SOGC指南提出，对于中孕期无症状的PAS孕妇，最佳的检查时间为妊娠18~20周。但也有研究认为，超声在中期妊娠预测PAS的一致性较差，这可能与没有进行中期妊娠周数的分层有关。

4.2 磁共振成像（MRI）检查

MRI具有大视野图像、软组织分辨能力高的特点，可作为PAS的重要补充诊断方法。其特点包括：

4.2.1 诊断优势：当胎盘位于子宫后壁或孕妇腹壁较厚时（尤其是肥胖孕妇），MRI的敏感度和特异度优于超声检查。MRI能清晰显示胎盘浸润子宫肌层的深度和范围，尤其在预测穿透性胎盘植入中有着较高的应用价值。

4.2.2 MRI表现：PAS主要表现为胎盘实质信号不均匀，胎盘内可见条带状异常信号影。穿透性胎盘植入时，子宫肌层局部缺失，胎盘内见明显异常增粗、迂曲的血管影，有时紧贴膀胱底壁，膀胱底壁上方脂肪间隙消失。当侵及膀胱时，膀胱呈幕状改变或胎盘呈结节样突入膀胱壁。

4.2.3 诊断准确性：有研究显示，MRI在预测中孕期CSP合并前置胎盘者发生PAS的灵敏度较高，但特异度相对较低。进一步比较超声和MRI在预测PAS发生准确性的价值时，发现MRI优于超声。但也有学者研究认为MRI在诊断胎盘植入方面具有高灵敏度、高特异性、高阳性和阴性预测值。

4.3 其他诊断方法

在引产时，若胎儿娩出后发现胎盘不能自行剥离，或行徒手取胎盘时发现与剖宫产瘢痕部位粘连紧密或大出血，也能作为补充诊断方法。

综上所述，中孕期CSP发生PAS的诊断应综合考虑孕妇的病史、临床表现、超声检查和MRI检查结果等因素。同时，临床医师应高度重视中期妊娠周数的分层以及超声和MRI在预测PAS一致性方面的差异，以提高诊断的准确性。

早孕期超声已发现为CSP，按照早孕期瘢痕妊娠的分型分为3种类型，但随着孕周的增加，胎儿向宫内生长，胎盘的增大，侵入子宫前壁瘢痕处肌层的深度也在动态变化。

根据超声和MRI检查可将中孕期CSP发生PAS的分型分为未穿透性胎盘植入和穿透性胎盘植入2种类型：

1.未穿透性胎盘植入，胎盘-子宫交界处模糊或中断，胎盘覆着处子宫肌层变薄，信号不规则，胎盘陷窝周围血流增强。是由早孕期为CSPⅠ型和部分Ⅱ型者继续妊娠转变而来。

2.穿透性胎盘植入，子宫肌层完全消失，胎盘延伸至浆膜层甚至超越浆膜层，子宫浆膜面与膀胱壁间的高回声带即膀胱线中断或消失。膀胱壁信号不规则变化，胎盘凸起进入膀胱，突出至阔韧带，子宫颈解剖结构异常。是由早孕期为CSP Ⅲ型和少部分Ⅱ型者未及时终止妊娠转变而来。值得注意的是超声和MRI对中孕期CSP发生PAS的预测准确性价值有限，尤其是妊娠13~19周。尽可能二者结合的同时，我们建议重视高危因素以及早孕期超声检查结果，特别是早孕期为CSP Ⅲ型者，发生穿透性胎盘植入的风险更高。同时需要建立配合默契的多学科综合诊治团队，做好PAS处理的多学科应急预案。除了产前评估，更需产科医生在引产过程中不断地动态评估。

6.1 中孕期CSP发生PAS继续妊娠的管理

6.2 中孕期CSP发生PAS终止妊娠的处理方法

如因胎儿异常或母亲合并症和并发症等需要终止妊娠时，应遵循个体化原则，确保母亲安全的前提下，尽可能保留生育功能。

疑诊或确诊后，及时启动转诊机制，转诊至有能力开展多学科救治中心，确保血源，通过充分评估，制定合理引产预案。由于疾病的凶险性，加上中孕期CSP超声和MRI检查预测PAS的局限性，建立MDT团队，包括妇科（有复杂盆腔手术经验的医生）、麻醉科、放射科、超声科、血库、泌尿外科、ICU、医务处等相关科室多学科会诊，重视高危因素，做好充分术前评估及术前准备，家属充分沟通风险告知。引产方法有药物引产、剖宫取胎术或两者的联合。有中孕期CSP引产方式的研究发现，剖宫取胎术占比51.3%，阴道分娩占比40.3%，阴道分娩未成功中转剖宫产占比8.4%。

6.2.1 术前预处理

1.充分备血：确保有充足的血源，包括红细胞和新鲜血浆，以备大量出血时使用。自体回输血需慎用，以防羊水及妊娠相关物质进入血液。

2.子宫动脉造影与子宫动脉栓塞（UAE）：UAE可用于辅助治疗CSP引起的PAS，但需注意其局限性。部分子宫存在异位供血，单纯UAE可能无法有效止血。术前应行血管造影，评估供血来源，尽可能栓塞其他主要供血血管。

6.2.2 药物引产

适用于未穿透性胎盘植入者。建议采用促子宫颈成熟的方法，如使用米非司酮、米索前列醇和卡前列甲酯等药物。

根据不同孕周选用药物米非司酮配伍前列腺素（12~16孕周），依沙吖啶羊膜腔内引产（16~26孕周）。对于中孕期CSP合并胎盘植入及低置状态，如果胎盘位置低，部分边缘覆盖子宫颈内口，可根据具体情况尝试药物引产，有宫缩后应在手术室密切观察分娩；如发生大量出血或分娩过程中子宫破裂，可根据情况随时进行剖宫取胎术，必要时切除子宫。

6.2.3 剖宫取胎术

对于穿透性胎盘植入、子宫肌层缺失、合并子宫破裂高风险等孕妇，应直接选择剖宫取胎术终止妊娠。腹壁切口选择应个体化，子宫切口应避开胎盘及胎盘主体。术后应常规应用抗生素预防感染。

6.2.4 子宫切除术

是治疗中孕期CSP的PAS孕妇发生产时、产后大出血的补救措施。当孕妇出现大量出血、保守治疗效果差、保守治疗过程中出现严重出血及感染、子宫破裂修补困难等情况时，应考虑行子宫切除术。切除子宫会使孕妇丧失生育能力，因此应根据病情和孕妇意愿谨慎选择。

6.2.5 胎盘原位保留

理论上可保留孕妇生育功能，但目前尚无明确中孕期CSP终止妊娠胎盘原位保留的报道。鉴于晚期妊娠胎盘植入胎盘原位保留发生严重并发症的风险较高，对中孕期CSP、PAS引产中胎盘原位保留这种处理方式应慎之又慎。

责编：煎薯片
审核：马野