子痫前期严重威胁着母儿健康，成为产科领域关注的焦点。随着研究的深入，我们对子痫前期及子痫的认识不断更新。本文将带您了解子痫前期的发展阶段、病因、早期识别及预防措施，助您更好地应对这一产科常见并发症。
子痫前期作为一种妊娠期特发疾病，是妊娠期高血压疾病发展的一个阶段，严重影响母儿健康和安全。同时也是产科常见的并发症和导致孕产妇及围生儿病死率升高的主要原因之一。近年来，各国指南及最新研究不断更新对子痫前期及子痫诊治的认识。
目前，中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组发布的《妊娠高血压疾病诊治指南（2020）》将妊娠相关高血压疾病概括为4类，包括妊娠期高血压、子痫前期-子痫、妊娠合并慢性高血压、慢性高血压伴发子痫前期。
子痫前期定义为妊娠20周后孕妇出现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，伴有下列任意1项：尿蛋白定量≥0.3g/24h，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或随机尿蛋白≥（+）（无条件进行蛋白定量时的检查方法）；无蛋白尿但伴有以下任何1种器官或系统受累：心、肺、肝、肾等重要器官，或血液系统、消化系统、神经系统的异常改变，胎盘-胎儿受到累及等。子痫前期也可发生在产后。
若血压和（或）尿蛋白水平持续升高，或孕妇器官功能受累或出现胎盘-胎儿并发症，是子痫前期病情进展的表现，发展为重度子痫前期。在子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的强直性抽搐称为子痫，可以发生在产前、产时或产后，也可以发生在无子痫前期临床表现时。子痫前期对全身的影响见图1。
图1 子痫前期对全身的影响
患有妊娠期高血压疾病的孕妇发病背景复杂，尤其是子痫前期-子痫存在多因素发病异源性、多机制发病异质性、病理改变和临床表现的多通路不平行性，存在多因素、多机制、多通路发病综合征性质。妊娠期高血压疾病的病理生理改变包括，慢性子宫胎盘缺血、免疫不耐受、脂蛋白毒性、遗传印记、滋养细胞凋亡和坏死增多及孕妇过度耐受滋养细胞炎性反应等。
孕妇存在的或潜在的基础内科疾病及病理状况，包括高血压病、肾脏疾病、糖尿病、自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征等）为高度风险因素，既往子痫前期史、多胎妊娠和肥胖也为高度风险因素。此次妊娠孕妇存在的风险因素被认为是中度风险。低度风险是指经历过成功妊娠且无并发症者。不是每位子痫前期孕妇都存在所有的风险因素，多数子痫前期可见于无明显风险因素的所谓“健康”孕妇。因此，对风险人群的妊娠前检查和产前检查非常重要。孕妇发生子痫前期的风险因素见表1。
表1 孕妇发生子痫前期的风险因素
子痫前期的临床表现多样、复杂，个体的首发症状表现不一。需注意单项血压升高或单项蛋白尿、胎儿生长受限及血小板下降，都可能是子痫前期的首发症状，也有部分孕妇发病时并无高血压或蛋白尿。
子痫发作前期，临床表现多样。部分孕妇可能以头痛或视力障碍为首发症状，而有些则仅表现为上腹部疼痛。此外，还有孕妇会出现反射亢进的表现，或者同时出现头痛、视力障碍以及上腹部疼痛等症状。值得注意的是，也有部分孕妇仅表现出实验室检查指标的异常，如血小板计数＜100*109/L、转氨酶水平升高（例如ALT≥70U/L）、血肌酐水平超过106μmol/L，以及低蛋白血症、水肿、体重过度增加等现象。这些临床表现可能呈现渐进性或迅速发展性的趋势，需密切观察。
当孕妇出现高血压时，应注意检查血常规、尿常规、肝肾功能、血脂、凝血功能、心电图、产科超声检查。对于妊娠20周后才开始进行产检的孕妇，应注意了解和排除孕妇的基础疾病和慢性高血压，注意血脂、血糖水平，甲状腺功能、凝血功能等的检查或复查，注意动态血压监测，注意眼底改变或超声心动图检查。
妊娠期高血压疾病发病背景复杂，病因尚不清楚，至今仍未能建立有效且特异性高的子痫前期预测方法。最新的临床指南也强化了“大医治未病”的诊疗理念，以期通过早预防、早预警、早预测、早识别、早干预，助力减少子痫前期的发生、降低母婴不良结局。
目前，孕妇风险因素仍是妊娠早期排查和筛选高危群体的重要临床指标（表1）。另外重视子痫前期的预警信息，包括病理性水肿、体重过度增加、血压处于正常高限（收缩压为131-139mmHg和（或）舒张压81-89mmHg）、血压波动（相对性血压升高）、胎儿生长受限趋势、血小板计数呈下降趋势及无原因的低蛋白血症等。
大量研究验证了血管生成因子，如可溶性血管内皮生长因子受体1（sFlt-1）、胎盘生长因子（PlGF）、可溶性内皮因子（sEng），对早发子痫前期的预测起到一定作用。sFlt-1/PlGF比值对短期预测子痫前期具有临床价值，比值≤38时阴性预测值（排除1周内的子痫前期）为99.3%；比值＞38时阳性预测值（预测4周内的子痫前期）为36.7%。最新的研究提出最佳的预测方法是联合孕妇的风险因素与其MAP、PlGF、子宫动脉搏动指数（UTPI），四联法预测准确性更高。
没有一种单一的治疗方法可以可靠地预防子痫前期，但一些干预措施已被证明可以降低特定人群的风险。加强宣教，提高孕妇对疾病的认识；产前检查，评估高危因素；保证孕期营养及足够的蛋白质摄入；积极干预，包括抗血小板药物治疗；对于存在基础疾病者，专科病情评估及相应治疗。
1）阿司匹林：剂量推荐：100-150mg/d，建议晚上口服，孕16周前使用，根据个体风险情况建议36周停药。不良反应：轻度增加产后出血风险。
2）肝素：没有足够的证据支持常规应用于预防子痫前期（特殊病例除外：如APS）。
3）钙剂：对于低钙摄入人群（＜600mg/d），口服钙剂补充，推荐1-1.2g/d。
4）锻炼：对于所有女性，建议适度锻炼预防子痫前期。
5）没有证据支持的治疗方法：补充镁、锌，卧床休息、限盐、抗氧化剂等。
参考文献：
[1]中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组. 妊娠期高血压疾病诊治指南（2020）. 中华妇产科杂志，2020，55(04): 227-238. DOI: 10.3760/cma.j.cn112141-20200114-00039.
[2]Queensland Clinical Guidelines. Hypertension and pregnancy. Guideline No. MN21.13-V9-R26. Queensland Health. February 2021. Available from: http://www.health.qld.gov.au/qcg.
[3]Laura A. Magee, Graeme N. Smith, et al. Guideline No. 426: Hypertensive Disorders of Pregnancy: Diagnosis, Prediction, Prevention, and Management. J Obstet Gynaecol Can 2022;44(5):547-571.
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