患者平素月经规律，13岁初潮，5/32天，量中，轻微痛经。近1年经量减少，约为既往经量的3/4，末次月经2024-2-9。2019年人工流产1次，2022年12月生化妊娠1次，2023年1月孕6周胎停育（有胎囊、无胎芽、无胎心），于当地县医院行清宫术，胚胎染色体未查。2023年8月孕9+周胎停育1次（有胎囊、有胎芽、有胎心），于当地县医院行清宫术，胚胎染色体正常。2024-1-15我院超声示：子宫内膜厚0.45cm，回声不均匀，可见多处回声中断，较宽处约0.16cm，提示宫腔粘连可能。现清宫术后5个月，有妊娠需求，进一步诊治来院。

过敏性紫癜病史9年，2015年外院诊断肺结核，已治愈。

已婚，G4P0。2019年人工流产1次，2022年12月生化妊娠1次，2023年胎停育2次。

否认家族中有血栓等遗传性或家族性疾病。

外阴正常，阴道畅，黏膜无充血，宫颈光，触血阴性，子宫前位，常大，无压痛，双附件区未及明显异常。

2024-1-15 月经干净2天，TVS：子宫内膜厚0.45cm，回声不均匀，可见多处回声中断，较宽处约0.16cm，提示宫腔粘连可能。

2024-2-9 月经第1天，TVS：宫腔内探及不均质回声厚0.2cm。左卵巢可见9-10个卵泡，较大0.5cm*0.4cm，右卵巢可见11-12个卵泡，较大0.6cm*0.5cm。

2024-2-29 月经第21天，TVS：子宫内膜0.44cm，左卵巢可见14-15个卵泡，较大0.4cm。右卵巢可见16-17个卵泡，较大0.6cm，另可见黄体回声。

2024-2-29 月经第21天，子宫动脉彩超：右侧子宫动脉：S/D 6.42、PI 2.16、RI 0.84；左侧子宫动脉：S/D 4.44、PI 1.79、RI 0.77。

激素六项、AMH、甲功、OGTT、IR、血凝四项、DD、FDP、AA、ADP、AT-III、PS、PC、血栓弹力图、狼疮抗凝物、抗β2糖蛋白I型总抗体、抗心磷脂抗体、自身抗体均未见明显异常。

1、复发性流产

2、薄型内膜

3、宫腔粘连？

患者术后即刻服雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片（2-10），雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片红片1片，2/日×14天，后14天服黄片1片 2/日、多西环素0.1g，2/日×14天、定君生1枚 pv 1/日×15天。月经第五天开始第二疗程用药。

术后37天再次进行宫腔镜二探，宫腔镜下原粘连处分离创面愈合好，表面可见子宫内膜，未见新宫腔粘连带。双侧输卵管开口可见。

预治疗两个疗程后，于月经第20天复查超声子宫内膜厚0.44cm，予下月继续雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片修内膜1月，加生长激素4单位1/2日。末次月经2024-5-16，5月19开始监测卵泡，期间继续予雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片及生长激素用药，6月6（月经第22天）排卵后测内膜厚0.7cm，6月23日查早孕血HCG1764、雌二醇272、孕酮19.41。目前我院规律产检中。

宫腔粘连概述:

宫腔粘连（intrauterine adhesions,IUA）是当子宫内膜受损时，原本应该进行的正常无瘢痕修复过程被纤维化的修复系统所取代，从而在宫腔内形成纤维粘连带，导致宫腔部分或全部闭塞^[1]。IUA在我国的发病率高，并且随着宫腔手术的增加呈逐年增长趋势。文献报道，多次人工流产、刮宫所致的IUA发生率高达25%～30%^[2]，已经成为月经量减少、继发不孕的主要原因。

宫腔粘连治疗:

宫腔粘连手术原则是分离、切除瘢痕组织，恢复宫腔解剖学形态，有效保护残留子宫内膜。宫腔镜宫腔粘连分离术（transcervical resection of adhesion,TCRA）是治疗IUA的标准术式，术后再粘连率高达62.5%^[3]，术后进行子宫内膜修复尤为重要。雌激素能够促进子宫内膜生长与再生，有助于创面修复。常用的雌激素剂量为戊酸雌二醇2~4mg/d或等效激素，可同时联合其他辅助治疗措施^[4]。

方案选择：

（1）雌-孕激素序贯疗法，雌激素连续用药、后半周期加用孕激素，目前多数研究倾向于此种治疗方案。

（2）单用雌激素疗法，小剂量雌激素连续用药，不加用孕激素。

剂量与时限：激素治疗时限通常为2~3个周期。荟萃分析表明，目前临床常用的雌激素剂量是戊酸雌二醇4mg/d或等效激素，连续使用21d，后7~10d加用孕激素周期用药；AAGL指南推荐，IUA手术后使用结合雌激素2.5mg/d（相当于戊酸雌二醇8mg/d) 2~3个周期用于预防再粘连形成^[5]。

治疗效果：目前对于雌激素的治疗效果整体是乐观的。荟萃分析发现，IUA分离手术后不使用雌激素的重度IUA患者月经改善率仅4.3%，单独使用雌激素可使月经改善率达到22.5%～100.0%，同时使用雌激素和其他辅助措施时月经改善率则为63.8%～100.0%^[6]。

该患者29岁，两次胎停育、人流1次，月经量减少。超声发现子宫内膜薄。进一步行宫腔镜检查发现宫腔粘连，术后病理提示子宫内膜炎。术后应用雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片（2-10）3个周期，联合其他辅助治疗，成功受孕。现已孕中期，规律产检。 

宫腔粘连是由于反复宫腔操作、炎症或盆腔结核等损伤子宫内膜所致。IUA是反复流产、月经异常、闭经以及不孕症的重要因素。IUA在我国的发病率高，并且随着宫腔手术的增加呈逐年增长趋势。IUA术后应积极促进子宫内膜的修复与再生，恢复子宫内膜功能，才能达到降低复发率、提高生育率的目的。该例患者诊断明确、临床资料完整、随访可靠、管理规范，术后给予17-β雌二醇片/17-β雌二醇地屈孕酮片修复内膜，联合其他辅助治疗成功受孕。

参考文献：

[1] 吴巧珠, 田春芳. 宫腔粘连治疗的研究进展 [J]. 妇儿健康导刊, 2024, 3(18): 23-6,30.

[2] Rein DT, Schmidt T, Hess AP, et al. Hysteroscopic Management of Residual Trophoblastic Tissue Is Superior to Ultrasound-Guided Curettage [J]. Journal of Minimally Invasive Gynecology, 2011, 18(6): 774-8.

[3] Yu D, Wong YM, Cheong Y, et al. Asherman syndrome--one century later [J]. Fertility and sterility, 2008, 89(4): 759-79.

[4] 中华医学会妇产科学分会. 宫腔粘连临床诊疗中国专家共识[J]. 中华妇产科杂志,2015,50(12)：881-887.

[5] Rossi J, Swan MC, Isaacs ED. AAGL Practice Report: Practice Guidelines for Management of Intrauterine Synechiae [J]. Journal of Minimally Invasive Gynecology, 2010, 17(1): 1-7.

[6] Johary J, Xue M, Zhu X, et al. Efficacy of estrogen therapy in patients with intrauterine adhesions: systematic review [J]. Journal of Minimally Invasive Gynecology, 2014, 21(1): 44-54.

陈凡

石家庄市第四医院妇科内分泌科住院医师

硕士研究生，发表论文数篇，其中SCI2篇，核心期刊2篇，参研4项课题项目。在世界卫生组织指南实施与知识转化合作中心/GRADE中国中心学习。

技术特色/擅长：常见妇科内分泌疾病的诊断和治疗：月经不调、多囊卵巢综合征、卵巢功能减退、围绝经期管理、不孕症、复发性流产等。

丁雪蕾

石家庄市妇产医院妇科内分泌科主任，主任医师，教授

✦中华预防医学会生育力保护分会委员

✦河北省妇幼保健协会首届更年期健康管理专业委员会常务委员

✦河北医学会妇产科分会妇科内分泌学组委员

✦河北省预防医学会妇产科疾病防治专业委员会常务委员

✦河北省药学会妇产科药学专业委员会常务委员

✦河北女医师协会委员