Pamela Delgadillo Tovar(1)， Isabella Naomi Furuie(1)， Reitan Ribeiro(1)， Fiorella Santos(1)， Carlos Henrique Trippia(1)， Monica Tessmann Zomer(1)， William Kondo(1)
(1) Department of Gynecology and minimally invasive unit Hospital Vita Batel Curitiba, Paraná, Brazil
子宫内膜异位症是目前妇科研究的热点疾病之一，其定义是指在子宫腔外出现内膜腺体或者间质细胞，影响10%~15%的育龄期妇女。深部子宫内膜异位症时，内异症浸润腹膜深度超过5mm。肠道受累是指内异症病变浸润肠道肌层，发生率占内异症的10%，其中90%累及直肠和/或乙状结肠。其它肠段较少受累，例如阑尾2.8%，回肠和盲肠7%，空肠和小肠3%。在严重病例中，肿物造成的肠管管腔狭窄可以导致肠梗阻，发生率在0.1%~0.7%。直肠或乙状结肠内异症可导致下列症状，如腹盆腔疼痛、腹泻、便秘、直肠出血和少见的肠梗阻，并呈现逐渐加重的趋势。便血少见，因为病变很少侵犯粘膜。
一位45岁的妇女，G2P2，因进行性腹胀、便秘和盆腔痛就诊。其手术史包括胃减容成形手术、胆囊切除术，以及因子宫腺肌病而行全子宫切除术。查体患者表现为腹胀、腹膨隆、肠鸣音亢进，但未触及腹部肿物。
实验室化验回报CA125水平为68.4UI/mL，其余化验结果均在正常值范围内。盆腔MRI检查提示子宫缺如，右卵巢内有一个33mm*36mm*27mm和一个16mm*17mm*7mm的出血性囊肿，左侧卵巢内有一个45mm*39mm*30mm的出血性囊肿，和两个大小分别为15mm*11mm*11mm和10mm*5mm*4mm的内异症囊肿。直肠前壁一个8cm延伸性病变，距离肛门边缘9cm，侵犯肠壁周径40%~50%，浸润到粘膜下层，符合深部内异症。结肠镜下见到一个狭窄病变，外观呈浸润性，但活检病理未提示内异症。
盆腔MRI检查提示直肠前壁广泛病变
结肠镜提示远段乙状结肠浸润性内异症病变
患者取仰卧位，手术在全麻下进行。
首先，在耻骨上做一个5cm长的迷你切口，逐层进腹，找到乙状结肠袢，切开后插入14Fr的胃引流管。电动抽吸进行肠减压，减少腹部容积。肠减压取得了明显效果。
然后在第二阶段，进行腹腔镜手术，患者取膀胱截石位，两臂放在身体两侧，下肢外展。脐部进气腹针建立气腹，按照法国操作习惯放置腹腔镜戳卡：脐部进10mm戳卡，放置0度腹腔镜镜头，分别在左、右侧髂窝两侧髂嵴连线上方，以及脐耻之间脐部戳卡下方约8cm处进5mm戳卡。
【妇科手术时间】
第一步：探查盆腹腔
子宫缺如，左侧卵巢粘连到肠壁病变，可见扩张的肠袢。
第二步：确定内异症病灶
在阴道前穹窿、卵巢窝、直肠阴道隔和直肠找到种植的内异症病灶。直肠内异症结节大小约6cm，导致结肠系膜明显挛缩，延伸到靠近腹下神经的侧盆壁。
第三步：确定输尿管
第四步：切除内异症病灶
从阴道后穹窿开始，将内异症病灶从宫颈后方和直肠阴道区域分离，用逆行Rendezvous方法，暂时保留粘连在直肠前壁的内异症病变。切除血供受损的阴道残端，分别用1-0的聚卡普隆可吸收线连续缝合阴道残端，1-0的聚对二氧环己酮线间断缝合阴道残端。
【肠道手术时间】
第五步：到达直肠侧间隙
用输尿管作为解剖标志，解剖内直肠侧间隙和外直肠侧间隙。由于明确找到了腹下神经，解剖腹下神经直至其与骶神经根分支会合（双侧均进行这一步骤）。
第六步：直肠乙状结肠病灶段切除
在切除内异症结节受累的肠段时，采用保留血管和神经的技术来进行肠系膜的解剖。另外在耻骨上进一个12mm的戳卡，放置45mm的直线内镜下的吻合器用于肠段切除。通过两次激发吻合器，形成直肠残端。
第7步：保护性地取出结肠
通过耻骨上切口，将结肠残端从盆腹腔取出，打开近端结肠的侧壁，放置33mm的环形内镜下吻合器，进行侧-端吻合。用直线吻合器进行肠段的节段切除和末端闭合。由于梗阻造成乙状结肠的直径约10cm，需要45mm的闭合器激发3次才能完成切除，关闭乙状结肠，因此决定进行侧-端吻合。用3-0的聚二氧环己酮线缝合吻合线的浆肌层进行加固，关闭耻骨上切口。将带有吻合器头的结肠肠管末端放回腹腔。
第8步：侧-端结直肠吻合
经肛门插入环形吻合器，其戳卡穿破直肠残端，连接到上方乙状结肠末端的吻合头，取得无张力的侧-末吻合。用3-0的可吸收线在吻合口的两个侧角进行褥式缝合加固。最后，用空气灌注直肠末端，检验吻合口的密闭性，没有发现漏气迹象。由于乙状结肠极度扩张，发生瘘的风险高，因此在盆腔放置了一个管-叶引流管，从右侧髂窝穿出。但是，需要强调的是，本团队在内异症性结直肠切除时，通常不放引流。
【测量指标和主要结果】
腹部小切口和腹腔镜手术的时间间隔为30分钟，手术时间189分，估计出血量在100ml。在住院期间始终插着导尿管，术后6小时只进食流质。患者术中术后过程顺利，术后1天出院，引流管保留7天。术后15天恢复工作。术后4周，患者诉症状缓解。病理检查提示大肠18.5cm，直径10cm，内异症病变围绕结直肠壁（结肠周围，直肠周围至粘膜下），近端和远端肠段均阴性。
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肠道深部内异症导致的肠梗阻患者，应该接受手术切除。当内异症病灶侵犯直肠和/或乙状结肠，超过肠管肌层，和40%的肠管周径时，推荐进行节段性肠管切除。文献中描述张力状态下进行吻合口，或者血供不良均增加吻合口瘘的风险，继发术后感染和脓毒症。但是，对于结肠端端吻合，这一观点正在受到质疑。
保护性造瘘不能预防渗漏，但可以减少发生危及生命的并发症。在肠道深部内异症切除手术中将腹腔镜手术和开腹手术进行比较时，两者均能在术后取得症状改善，但接受腹腔镜手术的患者手术并发症率明显降低。截至2021年，PUBMED中共有11个因内异症导致急性结肠梗阻的报道，其中9例行Hartmann手术或者直接吻合并在腹腔镜或者开腹下行保护性造瘘，2例因内异症导致的结肠梗阻，患者先接受了支架放置，然后行腹腔镜手术并取得成功。
本例报道表明，内异症的慢性病程进展，导致了直肠乙状结肠区域肠管直径的明显变化。患者没有表现出完全性肠梗阻，但是腹胀明显。
相比以往大多数病例报道，通过Hartmann手术或者直接吻合后保护性造瘘来治疗内异症导致的结肠梗阻，我们的方法不仅更为微创，而且取得了成功。
如果扩张的结肠能够在进行腹腔镜手术前得到减压，那么微创手术治疗肠道深部内异症导致的肠梗阻是可行的。
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写在最后：
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