PFO相关研究的发展简史
卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）与卒中的关联最早于1877年由德国病理学家Cohnheim在尸检中发现，此后，越来越多的研究表明PFO与多种临床综合征相关。近年来，多项大型随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）结果支持经导管封堵PFO在降低卒中复发风险方面优于单纯药物治疗，这为PFO的临床诊疗提供了重要依据。
PFO的解剖学特征
PFO为心脏房间隔中部裂隙，其大小和长度因人而异。正常情况下，左心房压力高于右心房，PFO处于关闭状态，但当右心房压力升高时，PFO可开放，导致右向左分流（right-to-left shunt，RLS）。PFO合并房间隔膨出瘤（atrial septal aneurysm，ASA）与胚胎残余结构等因素将增加卒中风险。
根据解剖学特征，PFO可分为简单型和复杂型（表1），复杂型PFO与脑血管事件的发生和复发密切相关，更具临床意义。
表1 卵圆孔未闭的分类 | |
分类 | 解剖学特征 |
简单型 | 解剖形态正常，且无任何一项复杂型的特征 |
复杂型 | 长隧道型（≥8 mm） |
左心房侧多处出口 | |
合并房间隔膨出瘤 | |
复合病变，如合并房间隔缺损 | |
继发隔过厚（≥10 mm） | |
Eustachian脊（欧式脊） | |
合并过长的Eustachian瓣（下腔静脉瓣）或Chiari网（希阿里网） | |
主动脉根部扩张引起解剖异常 | |
建立PFO诊疗团队的重要性
鉴于PFO症状的多样性和介入治疗的专业性，建立多学科诊疗团队至关重要。团队成员应包括神经病学、心血管病学、影像诊断学等专家，必要时还可邀请血液科、风湿科等专家加入。多学科协作有助于明确PFO与症状的关联，制定个性化治疗方案，评估预后并指导随访。
PFO的影像学诊断
1.
对比增强经颅多普勒超声（contrast-enhanced transcranial Doppler, cTCD）
主要用于检测RLS，通过注射激活生理盐水，观察大脑中动脉微气泡情况判断RLS等级。静息状态或Valsalva动作下出现RLS分别为固有型和潜在型，按微泡数量分为4级，cCTD监测频谱见图1。
图1 对比增强经颅多普勒超声（cTCD）检测时频谱图（1A：阴性，无微泡信号；1B：出现少量微泡；1C：出现中等量微泡；1D：出现大量微泡）
对于无法执行标准Valsalva动作且高度怀疑存在RLS的患者可选择压力表［21］或Valsalva动作辅助器/呼吸训练器［22］（图2）等辅助完成检查
图2 呼吸训练器示意图（2A：呼吸训练器原始状态；2B：呼吸训练器弹出状态）
2.
超声心动图
经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）：可观察房间隔结构，但对PFO诊断准确率较低，主要用于心脏结构排除性筛查。
经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）：是诊断PFO的“金标准”，能清晰显示房间隔解剖结构，可准确测量PFO大小、观察其周围结构等。
右心声学造影：包括经胸和经食管两种方式，通过观察造影剂微气泡在心脏内的显影情况判断是否存在心内分流及肺内分流，对诊断PFO及评估其致病作用有重要价值。诊断流程见图3。
图3 经胸超声心动图右心声学造影诊断流程图（心内分流：在排除房间隔结构异常如房间隔缺损或房间隔膨出瘤合并小缺损，可考虑心内分流由卵圆孔未闭导致；如需明确房间隔结构，可行经食管超声心动图检查。肺内分流：包括生理性肺内分流及肺动静脉瘘，可行胸部/肺动脉增强 CT 确诊。右心声学造影检查：结果容易受血流动力学个体化影响，如无法确诊，需结合多种其他影像学检查结果综合判断）
目前cTTE常用的评估标准如下，按照静止的单帧图像上左心腔内出现的微泡数量将RLS分为4级：0级，左心腔内无微泡，无RLS；Ⅰ级，左心腔内可见<10个微泡/帧，为少量RLS；Ⅱ级：左心腔内可见10~30个微泡/帧，为中量RLS；Ⅲ级：左心腔内可见>30个微泡/帧，或左心腔几乎充满微泡/心腔浑浊，为大量RLS（图4）。
图4 右向左分流（RLS）的右心声学造影图像（4A：0 级，无RLS；4B：Ⅰ级，少量RLS；4C：Ⅱ级，中量RLS；4D：Ⅲ级，大量RLS）
3.
其他影像学检查
CT血管造影术：如CT肺动脉造影（CT pulmonary angiography，CTPA）可明确有无其他伴发疾病，冠状动脉CT血管成像可用于评估50岁以上PFO患者的冠状动脉情况。
心血管造影：对怀疑合并肺动静脉瘘（pulmonary arteriovenous fistula，PAF）的患者，可在封堵术中进行肺动脉造影以明确诊断；对于复杂型PFO，选择性造影有助于指导手术操作。
心腔内超声心动图（intracardiac echocardiography，ICE）：具有高分辨率、可多切面成像等优点，能精确测量卵圆窝及房间隔相关参数，实时监测手术过程，但为有创操作，费用较高，不适用于术后随访。
PFO相关疾病
1.
PFO相关卒中（PFO-associated stroke，PFO - AS）
临床筛查流程：年龄在55岁以下、缺乏卒中易患因素、突然出现缺血性卒中的患者应怀疑PFO - AS。临床线索包括长时间空中旅行或驾驶、长期制动、脑梗死前有类似Valsalva动作、中心静脉置管后出现脑栓塞症状、同时出现体循环和肺循环栓塞、有偏头痛或睡眠呼吸暂停综合征病史等。影像学特征表现为单一皮质梗死或多发小散在病变，多发生于椎基底动脉区域，无闭塞血管，梗死灶位于多个血管分布区域或同一血管区域有多个不同时间的脑梗死灶。解剖学危险因素包括较大、长隧道PFO、原发隔活动度大、Eustachian瓣长或Chiari网、大量RLS、低角度PFO等。
危险分层：RoPE（risk of paradoxical embolism）（表2）评分可用于个体化量化PFO与卒中因果关系的可能性，结合PFO解剖高危因素和PASCAL分类系统有助于制定个性化治疗决策，临床筛查流程见图5。
表2 RoPE 评分细则 | |
特征 | 分数（分） |
无高血压病史 | 1 |
无糖尿病病史 | 1 |
无卒中或短暂性脑缺血发作病史 | 1 |
非吸烟者 | 1 |
影像学上的皮质梗死 | 1 |
年龄（岁） | |
18~29 | 5 |
30~39 | 4 |
40~49 | 3 |
50~59 | 2 |
60~69 | 1 |
≥70 | 0 |
PFO：卵圆孔未闭，MRA：磁共振血管成像，CTA：CT 血管成像，TCD：经颅多普勒超声，cTCD：对比增强经颅多普勒超声，HbA1c：糖化血红蛋白，TTE：经胸超声心动图，TEE：经食管超声心动图，ESR：红细胞沉降率，CRP：C反应蛋白，PTGM PCR：凝血酶原基因突变聚合酶链式反应，DVT：深静脉血栓，MRV：磁共振静脉成像
图5 PFO 相关卒中的临床筛查流程
防治原则：16 - 60岁PFO - AS患者，建议行PFO封堵术而非单纯药物治疗；60岁以上患者需评估手术获益与风险；16岁以下患者需多学科讨论评估，原则上不建议对婴幼儿和儿童患者实施封堵。合并易栓症、有深静脉血栓或肺栓塞病史的患者，建议在相应治疗基础上行PFO封堵术。
2.
PFO相关偏头痛
临床筛查流程：诊断主要基于病史及相关标准，PFO相关偏头痛指有明显RLS的PFO患者除满足偏头痛诊断标准外，排除其他病因。
PFO：卵圆孔未闭，MRA：磁共振血管成像，CTA：CT血管成像，cTCD：对比增强经颅多普勒超声，TTE：经胸超声心动图，TEE：经食管超声心动图，cTTE：经胸超声心动图右心声学造影，cTEE：经食管超声心动图右心声学造影
图6 PFO 相关偏头痛的临床筛查及治疗流程
防治原则：药物及生活方式改善是主要治疗策略，药物治疗包括预防性和急性发作期治疗。PFO封堵术对偏头痛的疗效存在争议，对于严重影响生活、规范药物治疗效果差且封堵潜在获益高于风险的患者，可考虑封堵治疗。推荐的防治流程见图6。
3.
PFO相关斜卧呼吸
直立性低氧血症综合征（POS）：以体位性低氧血症为特征，PFO是常见病因。诊断需通过脉搏血氧仪或血气分析证实血氧饱和度降低，同时cTTE和（或）cTEE显示存在RLS，右心导管检查是“金标准”。PFO封堵术是首选治疗方法，可显著改善症状。
4.
PFO与减压病
减压病是压力变化导致组织内氮气泡形成引起的一系列症状，PFO使减压病风险增加，尤其是复杂型PFO。发生RLS介导的减压病需具备明显RLS、静脉气体栓子和目标组织惰性气体过饱和三个条件。对于有神经系统减压病或PFO家族史等高危人群可考虑筛查，治疗方法包括氧气治疗、静脉输液和高压氧治疗等，关闭PFO可降低风险。
5.
PFO与其他临床综合征
PFO相关症状主要由反常栓塞引起，可导致心肌梗死、其他脏器梗死、远端肢体动脉栓塞、不明原因晕厥、癫痫、神经性听力丧失、一过性黑矇、精神异常、感染性心内膜炎等。对于有体循环栓塞且排除其他病因的患者，可考虑PFO封堵。但对于肺动脉高压或PFO作为特殊通道、近期有严重出血病史、全身或局部感染、导管操作径路或心腔内有明显血栓形成、有其他明确病因的缺血性卒中、合并其他需要心脏外科手术的心脏畸形等情况，暂不推荐行PFO封堵术。
经皮导管PFO封堵术
1.
术前准备
包括设备器材准备和术前常规检查，如体格检查、实验室检验、心电图、影像学检查等，必要时可行肺动脉增强CT及下肢多普勒超声检查。
2.
操作流程及注意事项
以X线引导下PFO封堵术为例，包括核对患者信息、复查TTE、右心导管检查、导丝导管探查通过PFO、封堵器装载与输送、推拉试验、造影评估、释放封堵器、术后评估及止血等步骤。操作中应注意避免心脏穿孔等并发症，对于常规方法导管或导丝不能通过PFO的病例，不建议房间隔穿刺行封堵术。
3.
术后处理
术后卧床12h左右，24h内酌情给予低分子肝素预防血栓，术后第1个月口服阿司匹林和氯吡格雷，之后根据患者情况调整抗栓治疗方案。
4.
封堵器的选择原则
根据TTE/TEE提供的PFO解剖形态特征选择合适的封堵器，确保与房间隔卵圆窝贴合紧密、形态自然，避免影响毗邻组织。如果封堵器的位置或形态不满意，则需要回收和调整封堵器，必要时选择其他型号或类型的封堵器或建议患者选择其他治疗措施。
5.
并发症的识别与防治
并发症包括心脏穿孔/心脏压塞/心包积液、残余分流、心律失常、空气栓塞、封堵器过敏或异物感等。规范操作可减少并发症发生，一旦出现应及时识别并采取相应治疗措施。
随访流程及药物治疗
1.
无症状的PFO患者可暂不专科随访。
2.
对于PFO相关疾病患者，无论药物还是介入封堵治疗，均需长期随访。药物治疗患者需监测出、凝血风险，根据情况复查头部CT或MRI评估卒中复发情况；介入封堵治疗患者术后早期关注症状复发及药物不良反应，出院前及术后定期复查TTE、心电图，根据情况选择复查cTCD、cTTE或cTEE。目前尚无PFO术后最优抗栓药物治疗方案的推荐，PFO - AS患者选择抗血小板或抗凝药物治疗时需综合考虑其风险与获益。
[参考文献]
中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 卵圆孔未闭规范化诊疗中国专家共识[J]. 中华心血管病杂志, 2024, 52(4): 369-383. DOI: 10.3760/cma.j.cn112148-20231030-00393.
