异食症 ( pica)  ，曾译为异食癖、乱食症，是一种进食障碍，主要表现为至少一个月持续性地摄取非营养、非食用物质，如泥土、头发、涂料等，且异食行为与个体发育水平不相符，并非社会实践或文化的组成部分。

异食症在儿童期起病最为常见，可在其他方面发育正常的儿童中出现，但成人起病似乎更可能发生在智力障碍或其他障碍的背景下。对于其发病机制，尚未明确具体病因，可能致病因素包括异常感官体验、营养（ 如铁、锌等）缺乏、孕期、精神障碍、智力低下及社会心理因素，既往报道的异食症患者中也常伴随强迫症、抑郁症、焦虑症、情绪障碍、神经性厌食症等心理疾病。

根据不同的相关病因，治疗措施也有所不同，主要有营养治疗、药物治疗和行为干预。国内外越来越多的研究者认为在发育正常的背景下，异食症的产生与心理因素有较大关联。

接纳承诺疗法  (acceptance   andcommitmenttherapy,  ACT)  以功能性语境主义为哲学基础、以关系框架理论为理论基础，是认知行为疗法的最新发展方向。ACT 被广泛应用于多种心理障碍的治疗之中。本文通过对1例因家庭关系及生活事件所诱发的异食症初中生的 ACT 治疗 ，探讨 ACT 对异食症的治疗效果。

1 . 1 个案

1 . 1 . 1 个案基本信息与个人史

来访者小 M ,  女，13 岁，汉族，初中一年级，江西人。无重大躯体疾病史及精神疾病家族史。出生时父母离异，由母亲抚养，生父失联。4岁时，母亲再婚，继父与前妻育有一女，共同生活，小M 与继父关系一般。家庭经济状况不佳，继父与母亲经常发生争吵。母亲性格懦弱，没有主见。小 M 性格内向，自卑，情绪不稳。

1 . 1 . 2 来访原因

小 M 及家人自觉问题严重，希望得到帮助，精神科医生建议接受药物治疗的同时结合心理治疗。

1 . 1 . 3 第一印象

小 M 较同龄人偏高、身材偏胖 ，短发 ，穿着随意、 中性打扮。进治疗室时面容憔悴、表情忧愁 ，情绪低落、焦虑 ，言谈举止拘谨。

1 . 1 . 4 主诉

反复进食头发约 1 年。

1 . 1 . 5 现病史

患者缘于 2016 年 7 月父母外出打工并怀孕却未被主动告知母亲怀孕的事实后 ，渐起担心害怕父母不要她 ，紧张不安 ，有时睡眠欠佳 ，尤其晚上打雷时睡眠困难 ，并进食自己头发。2016年10月母亲回家后发现小M进食头发行为，带至南昌大学第一附属医院消化科进行胃腔内毛发取出术。2017年1月弟弟出生，母亲为照顾弟弟减少了对小M的关注照顾，小M愈加担心、焦虑、害怕，情绪低落，时常哭泣，在家时感压抑，弟弟啼哭时感觉烦躁，放学后常把自己关在房间，不与人交流，时常进食头发。至2017年5月共计毛发取出手术 6次，消化科医生建议其至南昌大学第一附属医院心身医学科就诊，精神科医生诊断为“异食症”，给予盐酸舍曲林和米氮平进行治疗。

1 . 1 . 6 诊断与鉴别诊断

诊断：患者存在反复进食头发，情绪低落，担心  焦虑，易疲劳，食欲下降，夜眠差，症状明显影响患者 社会功能和躯体功能，反复持续约1年，既往体健，排除器质性疾病或其他药物引起。参照《精神障碍 诊断与统计手册（第 5 版）》诊断为异食症。

鉴别诊断：①双相情感障碍。患者近1年反复抑郁发作 ，哭泣 ，但本人及家属均否认明显的兴奋话多、精力充沛等轻躁狂表现。②抑郁障碍。患者病史中存在明显的抑郁情绪 ，但患者表现为反复情绪障碍 ，主要为害怕父母不关心。

1 . 1 . 7 精神检查与量表评估

精神检查：患者意识清楚，衣着适时整洁。交谈接触合作，定向力完整，感知觉、思维、注意力、记忆力活动正常，未查及幻觉、妄想，自我评价降低，但无自杀企图，对自身精神症状有自知力，对自身问题有求治行为。

量表评估：抑郁自评量表 ( Self-rating Depres-sionScale,  SDS) [6]133-136标准分70分，提示  “中度抑郁”，焦虑自评量表  ( Self-ratingAnxiety  Scale, SAS) [6]153-155标准分61. 5分，提示“中度焦虑”。

1 . 1 . 8  ACT 中的个案概念化

小 M 选择的价值即家人间团结互助、关系亲密，她尤其在意与母亲的亲密关系，然而却并没有采取必要的、与价值方向相一致的行为——增加对家人的支持，减少对家人的伤害。

小M常与脑海中的不合理信念如“妈妈是不是不爱我了？”发生融合，使得她大部分的时间沉浸于这些负性想法带来的痛苦之中，而不是活在当下，接触现实。为了减轻痛苦的内心感受，她选择进食头发、沉迷手机游戏等方式来缓解心理压力，短期之内心情得到快速缓解 ，负面地强化了她的不良行为，减少了她基于价值方向驱动的行为，如协助妈妈一起做家务、陪弟弟玩耍等，从而减少了她体验正性情感和获得积极强化的机会。小M与负性情绪的认知融合、伴随高度经验性回避的无效行为及由此引起的脱离当下结合在一起，导致了小M与价值方向渐行渐远，痛苦加剧，从而陷入恶性循环之中。

1 . 2 方法

1 . 2. 1 药物治疗

药物治疗由精神科医生负责，该患者在心理治疗开始1周前，开始服用盐酸舍曲林(50 ~ 150 mg/ d)和米氮平(7 . 5 mg/d)改善情绪及夜眠。

1 . 2. 2 ACT 治疗

治疗时间为 2017 年 6 月 3 日 - 2017 年 7 月 22日 ，每周六上午 1  次 ，每次 50 min ,  共 12 个咨询时长的心理咨询与治疗， 分为 5 个阶段。

第 1  阶段（ 第 1  ~ 2 咨询时长）：收集资料，建立关系。 治疗师运用一般性心理咨询技术收集个案信息，进行初步诊断。介绍异食症和 ACT 的相关知识，建立治疗关系。共同制定的短期治疗目标为：①减少不良情绪对生活带来的影响；②改变进食头发和沉迷手机游戏等无效行为；③澄清价值方向，增加有益活动，改善亲密关系。长期目标为积极投入有价值的生活追求之中，实现自我价值，完善人格发展。

第 2 阶段（第 3 ~ 4 咨询时长）：认知去融合与接纳。通过探讨“画杨桃”的故事及“我现在有这样一个想法—妈妈是不是不爱我了？”的认知去融合练习，拉开小M与脑海中负性想法的距离，启发小M就像观察“那颗杨桃”一样，多角度观察脑海中“妈妈是不是不爱我了？”等负性想法，实现认知去融合。进一步探讨“照顾大狗与小狗”的难题，促进小M从可实用性的角度而不是语义的角度来回应这些想法，即考虑如何才能在更大程度上帮助小M追求有价值的生活而不是沉浸于思考这些想法到底是真或是假，接纳“弟弟尚且弱小，需要母亲更多照顾”此不良体验远比沉浸于思考“妈妈是不是不爱我了”有益于小M实现有价值的生活。最后，探讨弟弟出生的好处结合“癌症患者环游世界”的故事促使小M明白凡事有利有弊，不良体验和痛苦记忆也是人生的重要组成部分，接纳而不是抵抗才是人生的最佳选择。

第 3 阶段（第 5~ 6 次）：明确价值与承诺行动。探讨进食头发行为和与母亲的亲密关系两者间的关系—虽然进食头发行为能在短期之内缓解小M的心理压力并增加母亲对其的关注，但长远来看此行为与小M的价值相冲突，并不能帮助小M解决问题，甚至加深了小M的不良情绪，触动其改变意向。结合小M最喜欢的小说，来进一步帮助她澄清价值—与家人团结互助。讨论与价值相符即增加对支持家人、减少对家人带来伤害的具体行动，制定计划，拉钩宣誓，承诺行动。

第 4 阶段（第 7～10 咨询时长）：接触当下与以己为景（亦称观察性自我）。小M 沉迷手机游戏，每天长达10小时，游戏能帮助小M暂时地忘却烦恼、脱离心理困扰，但长期沉迷于游戏世界会使小M忽略周围的人和正在发生的事，也不利于小M接触内在心理需求。治疗师通过用书本挡住视线的练习和提问技术促使小M明白游戏带来的暂时欢乐和长期危害。治疗师在此阶段引入正念训练，带领小M进行正念呼吸和身体扫描训练并将正念练习布置为每日作业，帮助小 M加强自我觉察，建立内心连接。

第 5  阶段（ 第 11~12 咨询时长）：总结与巩固，结束治疗。简要回顾治疗整体过程并对治疗要点进行总结，对小M的积极改变和进步表示祝贺与鼓励。小M表示担心治疗结束后会回到以前的状态，治疗师向其说明出现波动情况是正常的，但只要明确自己的价值方向，在生活中努力运用从治疗中学到的内容，波动出现的几率就会减少。并向小 M推荐书籍 《ACT,  就这么简单！接纳承诺疗法简明实操手册》和《走出心灵的误区（青少年版）：如何激发内心的勇气和力量》,  鼓励其在治疗结束之后继续学习ACT的相关内容。

1 . 2. 3 评估工具

抑郁自评量表 (SDS)  133-136 ：评估抑郁症状 的严重程度 ，标准分 53 分、63 分和 73 分分别为 轻度、中度及重度抑郁的分界值。

焦虑自评量表 (SAS)  153-155  ：评估焦虑症状 的严重程度 ，标准分 50 分、60 分和 70 分分别为 轻度、 中度及重度焦虑的分界值。

认知融合问卷中文版 (Cognitive Fusion Ques-  tionnaire-Fusion ,  CFQ-F)   ：评估认知融合程度， 采用 1 （ 明显不符）~ 7 （ 明显符合） 7  点计分，分数越高表示认知融合程度程度越严重。

接纳与行动问卷第二版 (Acceptance andAc- tionQuestionnaire-2ndEdition,  AAQ-II)  ：评估经验性回避水平，采用1（从未）~ 7（ 总是）7点计分，分数越高表示经验性回避水平越高。

2. 1 来访者自我评定

小M表示虽然现在看到妈妈把更多的精力放在弟弟身上有时候还是会感觉有点心理不舒服 ，但能够接受。会主动去帮弟弟冲奶粉、拿尿布等 ，经常带妹妹一起玩乒乓球、下棋等 ，与家人亲密关系改善。睡觉之前会坚持正念训练 ，睡眠质量也有所提高。情绪改善 ，心理治疗期间没有再进食头发。

2. 2 治疗师评定

来访者基本缓解了不良情绪 ，无效行为减少或消除 ，有益活动增加 ，能够面对现实问题和较为积极地投入生活。治疗目标基本实现。

2. 3 心理测量结果

情绪方面：SDS 初始得分为 70 分，结束治疗时为 56 分；SAS 初始得分为 61 分，结束治疗时为 52 分。

心理灵活性方面：CFQ-F 初始得分为 38 分， 结束治疗时为 27 分 ；AAQ-II 初始得分为 29 分， 结束治疗时为 18 分。

2. 4 随访结果

2 个月后的电话随访 ，小M在治疗结束后继续学习治疗师推荐的书籍，进行自我觉察和认知去融合练习，没有再进食头发，情绪方面也比较稳定。开学后对住校生活表示满意，与同学关系良好，与母亲关系恢复如前，经常电话联系。小M父母表示小M没有再进食头发，情绪稳定，主动做事，变化较大。

功能性语境主义哲学认为 ，思维和情感在不同的语境之中会引发不同的行为，因此可通过改变心理事件的语境来改变外显行为。根据关系框架理论，语言本身的内容和形式不会直接导致问题，导致个体无法为服务长期的价值方向而坚持或改变某些行为的是人类与语言之间的关系。因此，在小M的治疗过程中，不是主要集中于对其进行行为训练和致力于改变负性认知来消除消极情绪，而是通过觉察融合的认知、分析无效的行为、澄清与心 理事件及行为发生联系的价值方向：家人关系亲密，在此语境之下，小 M 依然会冒出“妈妈是不是不爱我了？”的怀疑或因妈妈过多关注弟弟而感到不舒服，但能接受这一不良体验并积极采取与价值相一致的行为，从被动消极的逃避转化为积极主动地追求有价值的生活，抑郁、焦虑等消极情绪也随之减轻。

心理僵化模型各部分之间并不是完全相互独立 的，它们之间会有重叠并相互影响。虽然在现实生活中，每个来访者的症状、性格特征及成长环境都有所不同，但运用 ACT的心理僵化六边型模型对来访者的问题进行个案概念化，评估哪些心理过程加重心理僵化程度，从六方面对来访者的问题进行分析和理解，可使治疗师有更清晰的思路和框架，快速有效地切入来访者的主要问题。

ACT 的六大治疗过程也并非彼此独立 ，它们之间相互联系、相互促进。治疗师可以依据具体情况从任一过程入手，帮助来访者提高心理灵活性，走向有价值的生活。

案例中小M一系列症状行为的出现均与认知融合相关，治疗师从认知去融合过程入手帮助小M与消极思维拉开距离。认知去融合的重点不在于改变来访者的思维和情感的内容，而在于改变来访者与思维和情感间的关系。接纳也并不要求来访者喜欢某个情境或某件事，治疗结束后小M依然不喜欢妈妈给予弟弟绝大多数的关注，但她能够接受这种不舒服的感觉并帮助妈妈一起照顾弟弟，因为这符合她的价值方向。

ACT中的价值并不一定是与救世助人相联系，只要是来访者所看中的、符合其长远利益的都可以成为来访者的价值 ，小M看中的是与家人亲密关系，沉迷游戏和进食头发行为都是与其价值相冲突的无效行为，治疗师通过引导来访者将无效行为转化为与价值相一致的有效行为，从而使来访者的问题得以缓解。接触当下与以己为景（观察性自我）过程意在让来访者减少受到过去或未来及自我标签的影响，保持对现实生活和内心世界的觉察能促使个体不断澄清自我价值，坚定实践承诺的步伐。

该个案的治疗过程中的不足之处 ，首先是治疗节奏较快 ，对于问题的处理和解决不够深入彻底。 其次 ，该个案的 “异食 ” 症状的出现与其家庭环境有很大的相关 ，结合家庭治疗增加父母干预环节更有利于该个案的成长 ，但由于某些原因未能实现。

为响应大家对线下学习交流活动的呼吁，自2019年起成立“萝卜心理XX（省市名）同学会”，举办不限于心理讲座，读书会、专题诗会在内的各种线上线下活动。

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