1.1 一般资料

回顾性选取2019年1月~2021年1月期间于某院神经内科住院的122例急性脑梗死患者作为研究对象，根据是否合并肺部感染分为对照组（未合并肺部感染，n=63）和感染组（合并肺部感染，n=59）。

纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》^[1]中脑梗死诊断标准者。②处于急性发作期者。③临床资料完整者。④符合《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》（2019更新版）^[10]中卒中相关性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）诊断标准者。

排除标准：①临床资料不完整者。②入院前已存在肺部感染者。③患有恶性肿瘤者。④严重肝肾功能不全者。⑤患有血液系统或免疫系统疾病等者。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料收集

收集并记录两组患者的临床资料，包括性别、年龄、意识障碍程度、吞咽功能、侵入性治疗、既往病史（糖尿病、肺部疾病、高血压、冠心病）、药物［ 如质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）、β受体阻滞剂、镇静催眠类等使用情况。

实验室指标包括高密度脂蛋白胆固醇（highdensity lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、总胆固醇（cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、白细胞（white blood cell，WBC）、中性粒细胞（neutrophil，NEUT）、降钙素原（procalcitonin，PCT）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、D-二聚体、白蛋白、血清钠离子浓度、同型半胱氨酸。

1.2.2 主要仪器与试剂

DL96全自动微生物生化鉴定仪（珠海迪尔生物工程股份有限公司）；HGPN-11-163隔水式电热恒温培养箱（上海跃进医疗器械有限公司）；DL96staph球菌鉴定板（珠海迪尔生物工程股份有限公司）；DL96E肠杆菌鉴定板（珠海迪尔生物工程股份有限公司）；DL96NE非发酵菌鉴定板（珠海迪尔生物工程股份有限公司）。

1.2.3 细菌培养及药敏试验

对感染组中59例患者的送检标本，应用血培养皿在HGPN-11-163隔水式电热恒温培养箱中进行细菌培养，采用DL96全自动微生物生化鉴定仪进行细菌鉴定。采用抗菌药物最低抑菌浓度（minimum inhibitory concentration，MIC）定量测定试验操作方法进行细菌药敏试验。细菌药敏试验结果参考2019年美国临床和实验室标准化协会（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）标准进行判断^[11]，药敏试验质控菌株为大肠埃希菌（ATCC 35218）、金黄色葡萄球菌（ATCC 29213）、铜绿假单胞菌（ATCC 27853）。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行数据的统计分析。符合正态分布的计量资料以x±s表示，采用t检验；非正态分布的计量资料以M（P₂₅，P₇₅）表示，采用Mann-whitney秩和检验；计数资料以n（%）表示，采用χ²检验；多因素分析采用Logistic回归模型。P<0.05为具有统计学差异。

2.1 急性脑梗死患者合并肺部感染病原菌分布及构成比

59例合并肺部感染的患者共分离出79株病原菌，其中革兰阴性菌48株，检出率最高的为肺炎克雷伯菌（16株），其次为大肠埃希菌（8株）；革兰阳性菌31株，检出率最高的为金黄色葡萄球菌（13株），其次为表皮葡萄球菌（6株）（表1）。

2.2 药敏试验结果

肺炎克雷伯菌为主要的革兰阴性菌，其对头孢西丁、替卡西林克拉维酸钾、氨苄西林舒巴坦、阿米卡星、庆大霉素、左氧氟沙星及头孢呋辛的耐药率较高，均超过80.00%；对亚胺培南西司他丁、美罗培南敏感率较好，耐药率为37.50%；未分离出对四环素、替加环素、米诺环素、莫西沙星耐药的肺炎克雷伯菌。金黄色葡萄球菌为主要的革兰阳性菌，其对红霉素、青霉素G、头孢西丁、左氧氟沙星、莫西沙星的耐药率较高，均超过75.00%；对庆大霉素敏感性较好，耐药率为7.69%；未分离出耐阿米卡星、替考拉宁、利奈唑胺、利福平、万古霉素的金黄色葡萄球菌（表2）。

2.3 急性脑梗死患者合并肺部感染的单因素分析

单因素分析结果显示，急性脑梗死患者合并肺部感染与年龄、复发性脑梗死、肺部疾病、意识障碍、侵入性操作、使用质子泵抑制剂（PPI制剂）、TG>1.7mmol/L、低蛋白血症、低钠血症及WBC、NEUT、PCT、CRP、D-二聚体水平升高相关（P<0.05）；与患者性别、既往病史（糖尿病、冠心病、高血压）、吸烟、饮酒、使用β受体阻滞剂及镇静催眠类药物、高同型半胱氨酸血症、LDL-C 及TC水平升高无关（表3）。

2.4 急性脑梗死患者合并肺部感染的多因素Logistic回归分析

将表3中有统计学差异的单因素进一步采用Logistic回归进行多因素分析，结果显示，低蛋白血症、低钠血症、侵入性操作、意识障碍及WBC、CRP水平升高为急性脑梗死合并肺部感染的独立影响因素（P<0.05）（表4）。

急性脑梗死患者容易并发感染，也是医院感染人群中的高危患者，其主要感染部位为肺部。急性脑梗死患者常伴有神经功能损伤、意识障碍、吞咽功能及咳嗽反射减弱，导致气管内分泌物不易排出；同时患者基础疾病较多，自身免疫力下降，抵抗力较差，且治疗期间侵入性操作较多，大大增加患者感染的风险^[12]。近年来，研究表明SAP的常见病原菌为革兰阴性菌，但不同研究中病原菌类型有所不同。如刘焕等^[13]研究结果显示肺炎克雷伯菌为脑梗死并发肺部感染的主要致病菌，付晶等^[14]研究结果显示大肠埃希菌为其主要致病菌，其次为鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌。本研究结果显示，急性脑梗死合并肺部感染的主要病原菌以肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌为主，与上述研究报道基本相符。

本研究对病原菌的耐药性进行了分析，结果显示，肺炎克雷伯菌对替卡西林克林维酸钾、氨苄西林舒巴坦、头孢呋辛、阿米卡星、左氧氟沙星、庆大霉素及头孢西丁的耐药率较高，均超过80.00%；对亚胺培南西司他丁、美罗培南的敏感率较好，耐药率为37.50%，但分离出6株耐碳青酶烯类菌株应给予高度重视；未分离出对替加环素、四环素、米诺环素、莫西沙星耐药的肺炎克雷伯菌。金黄色葡萄球菌对红霉素、青霉素G、头孢西丁、莫西沙星、左氧氟沙星的耐药率较高，均超过75.00%；未分离出耐利奈唑胺、替考拉宁、利福平、万古霉素、阿米卡星的金黄色葡萄球菌。临床医生在诊疗过程中对多重耐药菌株引起的感染应给予高度重视，可根据药敏试验结果选择敏感性较好的莫西沙星、四环素类及碳青酶烯类药物。对于耐碳青酶烯类药物的肺炎克雷伯菌，应结合病原菌特点、耐药性、抗菌药物的药动学特点及临床疗效合理应用抗菌药物，避免抗菌药物滥用及诱导多重耐药菌株的产生。

研究显示^[15]，低蛋白血症为肺部感染的独立危险因素，急性脑梗死患者并发低蛋白血症后，可加重原发疾病，进一步降低机体的免疫功能，增加患者感染风险；此外血浆白蛋白的减少，可导致血浆胶体渗透压下降，引起体液外漏，造成肺组织及支气管黏膜水肿，严重影响肺的通气和交换功能，且水肿的肺组织抵抗感染能力下降，进一步加重患者肺部炎症，使炎症难以控制，进而导致呼吸道感染迁延不愈^[16-17]。本研究结果显示，低蛋白血症、侵入性操作、低钠血症、意识障碍及WBC和CRP水平升高均为急性脑梗死合并肺部感染的独立影响因素（P<0.05）。脑梗死急性期患者可能会伴有不同程度的神经-内分泌系统功能失调、意识和进食障碍以及电解质调节中枢受损，共同导致液体大量流失和（或）摄入不足，失钠多于失水；部分患者可能伴有恶心、呕吐，故治疗过程中常给予脱水剂、利尿剂等，这些因素共同增加了低钠血症的发生风险^[18]。低钠血症为电解质紊乱的常见类型之一，可引起或进一步加重脑水肿，增加患者误吸、咳痰无力的风险，加重肺部感染，进而增加患者的死亡风险^[19]。本研究结果同样显示低钠血症为急性脑梗死合并肺部感染的独立危险因素，在临床工作中，临床医生应高度重视患者电解质紊乱情况，并及时纠正，对于改善患者预后具有重要意义。侵入性操作可破坏机体屏障功能，使气道与外界环境相通，部分操作还可能破坏气道黏膜的完整性，降低气道的防御能力。对于合并意识障碍的患者，其咳嗽反射能力降低，吞咽功能障碍，影响痰液的排出，更容易发生吸入性或坠积性肺炎^[13]，增加患者肺部感染的风险。在临床治疗中，应注意尽量减少侵入性操作，对于意识障碍的患者及时给予抬高床头及吸痰护理，降低肺部感染的发生风险。血清WBC和CRP为反映机体炎症程度的常用指标，在多种感染性疾病（如肺部感染、泌尿系感染、消化道感染等）中具有较好的预测价值。研究显示^[20]，WBC和CRP水平预测SAP的准确率为77.3%和84.7%。本研究结果显示，感染组患者WBC和CRP水平均高于对照组（P<0.05），且Logistic回归分析结果显示WBC和CRP水平升高为急性脑梗死合并肺部感染的独立危险因素。故在临床治疗过程中，可通过观察WBC和CRP水平变化，预测肺部感染的发生及评价临床治疗效果。

综上所述，为降低急性脑梗死患者发生肺部感染的风险，对于年龄≥60岁，既往合并肺部疾病、复发性脑梗死患者需积极控制意识障碍、侵入性操作、低蛋白血症、低钠血症及WBC和CRP水平升高等影响因素，重视对此类高危患者的临床干预。控制侵入性操作指征，及时给予营养支持治疗并重视有无电解质紊乱情况，纠正低蛋白血症及低钠血症，改善患者预后，此外可利用WBC和CRP水平预测肺部感染的发生风险及治疗效果。本研究仍存在一定局限性，如本研究为单中心回顾性研究，样本量较少，故相关危险因素分析可能存在偏倚，今后仍需开展大样本量、多中心的研究，并完善研究方法，以对本研究结果加以验证。

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