引用本文
卢旭.儿童过敏锁定真正的“元凶”，才能“智慧防护”[J].中国合理用药探索,2024,21(11):127-130.
世界过敏组织（WAO）白皮书显示［1］，全球约22%的人群患有由免疫球蛋白E（IgE）介导的Ⅰ型变态反应性疾病。研究表明［2］，全球约有3亿哮喘患者，4亿过敏性鼻炎患者，2.5亿食物过敏患者。目前，儿童过敏性疾病（包括过敏性鼻炎、过敏性结膜炎、食物过敏、支气管哮喘、特应性皮炎甚至严重过敏反应等）的患病率逐年升高，不仅影响患儿的生活质量，还可能危及生命，给家庭和社会带来沉重的负担。面对儿童过敏性疾病，需找到真正的过敏“元凶”，采取科学的治疗措施，有效控制病情，以达到“智慧防护”的目的。让我们一起开启过敏原的追凶之旅，一步步了解过敏的真相。
过敏反应也被称为变态反应，是由IgE介导的Ⅰ型变态反应，可累及全身多个器官、系统和组织，这一概念于1906年由奥地利的儿科医生Clemensvon Pirquet首次提出。过敏原是指能刺激机体产生IgE的物质，主要为蛋白质，少数为多聚糖等。机体通过吸入、食入、注射或接触等途径，接受某种物质（过敏原）后，机体免疫系统把该物质当成“有害的”而产生异常免疫应答，甚至是全身性的强烈反应，导致组织损伤或生理功能紊乱。过敏反应的发病机制包括致敏和激发效应2个阶段。当过敏原通过各种途径进入机体，产生过敏原特异性IgE（sIgE）结合在肥大细胞表面，该过程属于致敏阶段。此时患儿未出现过敏症状，当相同过敏原再次进入机体时，快速与肥大细胞表面上的sIgE结合，使肥大细胞释放炎症因子或细胞，作用在组织或器官上，导致气道平滑肌收缩、皮肤及黏膜血管扩张、黏液分泌增加，甚至影响血液循环系统，该过程属于激发效应阶段，可引起皮疹、瘙痒、流涕、结膜充血、喘息或危及生命的严重过敏性休克等过敏症状。
2 过敏原的分类
过敏原主要包括吸入性过敏原、食入性过敏原等。吸入性过敏原分为室内、室外过敏原。室内过敏原多为常年性的，如尘螨、霉菌、蟑螂、宠物毛屑等；室外过敏原多为季节性的，如春季花粉、夏季花粉、秋季花粉、霉菌等。约90%的食入性过敏原来源于牛奶、鸡蛋、花生、大豆、小麦、鱼、虾、坚果等食物，另外还包括牛肉、羊肉、蟹、桃、苹果等常见食物。食入性过敏原主要经口途径引起以消化系统为主的过敏症状，如口唇红肿、呕吐、腹痛、腹泻等；也可通过气溶胶吸入或皮肤接触等途径引起呼吸道、皮肤黏膜系统过敏症状。
3 过敏原检测的必要性
（1）避免接触过敏原的必要性。过敏原检测是治疗过敏性疾病的先决条件，有助于采取针对性的预防措施，降低过敏性疾病的发生率。如尘螨过敏，可采取使用防螨寝具，移走布艺装饰品、换用木质或皮质家具，不铺地毯，每周使用热水清洗床品，经常清洗窗帘或换用百叶窗等针对性的预防措施，以降低尘螨含量及浓度，减少发病风险。
（2）提高常规药物治疗合理性与效率的必要性。对于花粉过敏的儿童，可选择在授粉季前1~2周应用抗过敏药物提前干预，以减轻授粉季的过敏症状，提高治疗效果。
（3）特异性免疫治疗实施的必要性。特异性免疫治疗是目前唯一改变过敏性疾病自然进程的治疗方法，临床已开展多种针对特定过敏原的脱敏治疗，如明确尘螨过敏者，可通过皮下注射或舌下含服等方式进行脱敏治疗，逐渐使机体耐受尘螨，进而有效治疗相关过敏性疾病。
（4）早期识别高危过敏原的必要性。通过检测过敏原，可有效识别特定的致敏原，避免出现并发症。如早期检出鸡蛋、牛奶或吸入性过敏原，越早采取规避措施，可更有效地预防疾病由特应性皮炎、食物过敏及过敏性鼻炎进展成哮喘及严重过敏反应等。
4 过敏性疾病的诊断
过敏性疾病可根据典型病史、症状、体征、确定其免疫机制和致病过敏原进行综合性分析，并明确诊断。研究表明［3］，过敏性疾病的发生发展与遗传及环境等多种因素相关。若父母一方患有过敏性疾病，子代患过敏性疾病的发生率约为20%~40%；若父母双方均患有过敏性疾病，子代患过敏性疾病的发生率达到50%~80%［3］。因此在临床诊断时，首先应详细询问过敏性疾病的个人史和家族史，明确是否存在遗传因素。其次，应详细询问过敏的症状、症状出现时间、诱发因素、发作频率、症状持续时间及前期抗过敏等治疗效果。此外，应检查典型体征，如过敏性鼻炎儿童会出现双侧鼻黏膜苍白水肿，鼻腔大量清水鼻涕，因流涕、鼻痒，用手揉搓，表现出像“敬礼”样动作，在鼻根及唇上形成明显的褶皱；鼻子堵、压迫眶下静脉，出现“变应性黑眼圈”。哮喘儿童会出现咳嗽、喘息，双肺能听到哮鸣音等。最后，过敏原诊断是预防和治疗过敏性疾病的核心［4］，应结合患儿病史，分析可能的环境暴露因素，并根据体内和体外试验结果综合分析，找到过敏“元凶”，采取针对性治疗措施，以更有效地控制过敏症状。
5 过敏原的检测方法
主要分为体内试验和体外试验。体内试验主要包含皮肤点刺试验和激发试验。体外试验主要为血清sIgE检测。皮肤点刺测试具有方便、简单、准确、价格便宜、适于所有年龄等优势，15~20min可检出结果。不适用于严重皮肤感染、皮肤划痕症及皮肤反应性差的儿童；服用抗组胺药、止咳药、感冒药及抗抑郁类药物者需先停用药物一段时间后方可做该测试。过敏原激发试验为诊断过敏性疾病的“金标准”，可根据发病部位不同，选择鼻黏膜、结膜或支气管测试。因激发试验易诱发出过敏症状，临床上仅选择在其他试验不能获得肯定结果时使用。体内试验均有诱发严重过敏反应的风险，曾发生过严重过敏反应的儿童应禁用，此外应在有抢救条件的医院内及医生监测下进行。
sIgE检测为体外试验，其灵敏度优于皮肤点刺试验，不受年龄、服用药物及皮肤反应性限制，曾发生过超敏反应的儿童也可采用。血清sIgE结果阳性，提示机体处于致敏状态，sIgE水平越高，发生过敏性疾病的可能性越大，但并不代表过敏严重程度越高，也不一定诊断为过敏反应。临床上常采用半定量的免疫印迹法和定量的荧光酶联免疫法。前者一次试验可检测多种常见过敏原，且采血量小、价格便宜、操作便利，但干扰因素多，如同时检测多项过敏原sIgE，易出现假阳性。如出现与临床症状不符的情况，需采用荧光酶联免疫法确认，其适用于过敏原的筛查。后者作为国际上过敏原体外检测的“金标准”，其敏感度、特异度和重复性均较佳，干扰物质影响较低，但由于用血量大、价格贵，普及受到限制。
6 过敏原检测适应症
过敏原检测的适应症包括由IgE介导的I型变态反应性疾病，如过敏性鼻炎、过敏性结膜炎、哮喘、过敏相关的慢性咳嗽、严重过敏反应、常规治疗效果不佳的中重度湿疹、伴有其他过敏症状（如皮疹、呕吐、咳喘、鼻炎等）的食物过敏。对仅有直肠结肠炎症状（如便血、腹痛、腹泻）提示非IgE介导的食物过敏、轻度湿疹，不推荐常规检测过敏原［5］。
7 过敏原检测结果解读
过敏原检测结果须在临床表现基础上解读。检测结果为阳性提示致敏状态，但不等于罹患过敏性疾病。是否为过敏真正的“元凶”，需结合病史进一步解读。皮肤点刺试验过敏原反应的风团直径越大或sIgE水平越高，提示与过敏性疾病相关，但与疾病严重程度无关。对仅有直肠结肠炎症状（如便血、腹痛、腹泻）提示非IgE介导的食物过敏、轻度湿疹检测结果为阴性，很大程度上可排除被测过敏原导致的Ⅰ型过敏反应。血清检测包括总IgE和sIgE，总IgE在过敏性疾病中的诊断意义不大，但该值>1000KU/L为变应性支气管肺曲霉病的诊断标准之一，也是抗IgE治疗的重要依据和疗效指标［6］。
（1）有临床症状而检测结果为阴性的情况：①sIgE/总IgE值高，虽检测结果为阴性，但可有过敏症状。②检测项目未涵盖致敏的过敏原。③体内sIgE仅在局部器官，未均匀分布，如局部过敏性鼻炎，应进行鼻腔黏膜激发试验。④非IgE介导的过敏，不是检测适应症，应选择其他方法。⑤年龄越小，血清中sIgE水平越低，当检测不到时，可在半年或1年后再次检测［7］。
（2）临床无症状而检测结果为阳性的情况：①总IgE较高，sIgE/总IgE不高，使效应细胞未被激活。②未来可能过敏。③曾经过敏，现已耐受。④交叉过敏造成的阳性，而非真正的阳性（如花粉-花粉交叉反应、花粉-食物交叉反应、尘螨/蟑螂-甲壳类食物交叉反应）。
正确识别引起症状的过敏原，可提供以过敏原为重点的合理规避方案，并排除不必要的过敏原规避。儿童致敏的过敏原不是一成不变的，随着年龄增长逐渐由食物过敏转变为耐受，而对吸入性过敏原致敏逐渐增加，易出现呼吸道过敏症状。因此，不能仅通过一次检测就锁定真正的“元凶”，对于过敏儿童建议监测临床症状和体征，每半年或1年复查血清总IgE和sIgE。
8 常见过敏原及防治措施
8.1 吸入性过敏原
螨类（粉尘螨、屋尘螨、热带无爪螨）为室内过敏原，地毯、枕头、床垫、床单被罩及衣物是其孳生的主要场所，可通过呼吸道及皮肤接触导致过敏。故减少布艺家居、勤洗被褥、使用防螨寝具为降低其浓度的有效方法。蟑螂也属于室内吸入性过敏原，易导致哮喘、过敏性鼻炎和特应性皮炎，灭蟑可减少过敏发生率。宠物毛屑如猫毛、狗毛等可导致过敏症状，减少或避免接触宠物，可降低过敏发生率。霉菌大量存在于室内、室外。室内霉菌常寄居在潮湿的环境中，故厨房、卫生间应保持通风干燥。此外，有效回避有霉菌的环境如移走盆栽可有效改善过敏症状。南方梅雨季节、北方麦收前后是室外霉菌繁殖的高峰季节，链格孢菌、曲霉菌、青霉菌依赖较高的湿度传播，雨后和夜晚浓度更高；枝孢菌生长于草和谷物表面，干燥刮风的下午浓度较高。故佩戴口罩、减少环境暴露是有效的预防措施。
花粉为室外吸入性过敏原，引起过敏的均为风媒花，具有花粉产量大、重量轻、体积小、适应力强等特点，如3~5月的春季花粉（白桦、梧桐、柏树、杨树）、8~10月的秋季花粉（藜、葎草、豚草、艾蒿）等。故在授粉季时，应佩戴口罩，减少外出，并提前1~2周使用抗过敏药物，可有效减轻过敏症状。
8.2 食入性过敏原
鸡蛋、牛奶为儿童最常见的过敏性食物。随着儿童年龄增长，鸡蛋、牛奶可逐渐耐受。牛奶与羊奶存在交叉过敏，故不建议选用羊奶替代。海鲜常导致严重过敏反应，超过90%的过敏者终生过敏［8］。海鲜可产生组胺，放置时间越长，产生的组胺越多，因此需甄别是海鲜或组胺导致的过敏症状。甲壳类动物和尘螨、蟑螂的多种致敏组分均存在交叉过敏，因此要结合患儿病史正确鉴别。小麦面粉可通过食入或吸入引发过敏，一部分儿童还存在小麦依赖运动诱发严重过敏反应，运动前不进食小麦或食后不运动均可杜绝过敏症状的发生。花生可通过食入引起严重过敏反应，此外花生与桦树花粉有交叉反应，故应识别是花生或桦树花粉导致的过敏症状，进行针对性的规避。水果、蔬菜、坚果与花粉交叉反应发生较多，故过敏原检测阳性的解读还需要结合临床病史及其与症状出现的关联性进行综合分析。
9 小结
儿童过敏性疾病的诊治必须结合临床病史找到引起过敏症状的“元凶”，采取针对性的预防措施、环境控制和避免接触过敏原，才能高效控制过敏症状。
基于“大科普”战略，本刊从2023年开始开设“合理用药科普”栏目，发挥期刊对人才成长的托举作用，壮大科普队伍，以惠及更多年轻基层医生和患者。盘点|2023年《中国合理用药探索》杂志“合理用药科普”和“基层用药指导”栏目优秀文章
本期作者
作者：卢旭
单位：北京市通州区妇幼保健院，北京101100
［作者简介］卢旭，主任医师，专业方向：儿童呼吸及哮喘等变态反应疾病。
［1］ 罗文婷，廖陈喜，吴丽婷，等.我国过敏原检测技术及过敏性疾病诊断策略的研究［J］. 中华预防医学杂志，2021，55（9）：1043-1050.
［2］ 北京医学会过敏变态反应学分会.过敏性疾病诊治和预防专家共识（I）［J］. 中华预防医学杂志，2022，56（10）：1387- 1394.
［3］ 宋钊 . 过敏性疾病高危因素的研究进展［J］.国际儿科学杂志，2016，43（5）：382-388.
［4］ 胡韶华，王偲鉴，张泓.儿童过敏性疾病实验室诊断与应用［J］. 中华检验医学杂志，2022，45（6）：568-573.
［5］ 中华医学会儿科学分会呼吸学组哮喘协作组 . 中国儿童过敏原检测临床应用专家共识（2021 版）［J］.中华实用儿科临床杂志，2021，36（6）：405-409.
［6］ 张建基，关凯 . 临床儿童变态反应学［M］. 北京：人民卫生出版社，2024：44-60.
［7］ 刘宏超，杨硕，谢小兵，等 . 过敏性疾病实验室体外诊断的现状与进展［J］. 中华预防医学杂志，2024，58（6）：745-755.
［8］ 中国医师协会变态反应医师分会，福棠儿童医学发展研究中心，北京医师协会变态反应专科医师分会 . 过敏原特异性IgE检测结果临床解读中国专家共识［J］. 中华预防医学杂志，2022，56（6）：707-725.
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