“本篇答疑：肿瘤患者取不到组织，血液样本基因检测是否可行？”
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什么情况考虑血液基因检测？
肿瘤组织是肿瘤患者做基因检测的金标准样本，因为肿瘤组织中肿瘤细胞含量，比血液、胸腔积液、腹水等体液样本都高，更适用于肿瘤基因突变检测和分析。但是实际临床中，并不是每一位肿瘤患者都能取到组织样本，如以下情况：
1. 不符合穿刺条件、也无法手术获取病理组织的肿瘤患者；
2. 穿刺样本量不足，无法满足基因检测的患者；
3. 组织样本保存年限长达1-2年以上的患者。
以上情况患者取不到肿瘤组织，但需要做基因检测考虑靶向治疗/免疫治疗/评估预后/遗传分析等，则可使用血液样本替代组织样本。
指南推荐
1. 肺癌NCCN指南推荐，当组织量小时，可用外周血 (ctDNA) 可作为替代基因检测样本[6]。
2. 肺癌CSCO指南推荐，肿瘤标本无法获取或量少无法检测时，可采用外周血循环肿瘤DNA (ctDNA) 行 EGFR 突变检测。第一、二代EGFR-TKI耐药患者再次活检行 EGFR T790M 检测，不能获取肿瘤标本时，可行 ctDNA 检测[7]。
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血液基因检测准不准？
1. 什么是血液基因检测？
血液基因检测，简单理解就是对实体肿瘤细胞释放到血液中的循环肿瘤DNA（ctDNA）进行测序。
2. 影响血液检测的因素
以下ctDNA含量的动态变化，是影响血液检测准确性的主要因素[5]：
⑴ 肿瘤病理组织类型、部位、分期、肿瘤负荷等：可影响ctDNA的释放，在肿瘤负荷较轻、特定部位（如颅内肿瘤）和特定组织学（如胶质瘤），以及增殖、凋亡和/或血管化水平较低的肿瘤患者中，尤其早期肿瘤患者，ctDNA水平通常较低。
⑵ 大量其他来源的DNA干扰：如其他正常细胞或白细胞来源的DNA，与ctDNA一起被称为游离DNA（cfDNA）；多种生理和病理因素，如怀孕、剧烈运动、外伤、炎症、心肌梗死、自身 免疫性疾病和急性中风等也会影响cfDNA的释放。
⑶ 克隆性造血细胞产生的cfDNA：携带的基因突变信息可能会干扰ctDNA检测结果。
⑷ ctDNA半衰期较短：一般<2h，不同采样时间可能影响ctDNA含量。
⑸ 药物治疗影响ctDNA含量：有研究显示，非小细胞肺癌患者接受EGFR TKIs治疗后，ctDNA含量在24h达到顶峰， 随后快速降低，提示药物也会影响ctDNA含量。
3. 血液检测准确性研究
目前，血液基因检测和组织基因检测的一致性各研究报道不完全一致，但总体一致性一般可达70%-80%，不同癌种存在差异。
研究一：ENSURE试验中肿瘤组织EGFR突变者，血浆EGFR突变的检出率一致率为76.7%[1]。
研究二：一项研究发现，晚期初诊非小细胞肺癌患者中ctDNA与组织检测EGFR突变的一致性高达88%[2]。
研究三：JAMA发表的一项研究表明，在1448 名非小细胞肺癌、乳腺癌、前列腺癌或结直肠癌的可干预队列（检出至少 1 种临床可干预变异），ctDNA和组织NGS检测之间的一致性为66.4%（962/1448）。不同癌症亚型的一致性不同，结直肠癌一致性最高75.0%，前列腺癌最低51.2%[3]。
研究四：有研究显示，在转移性非小细胞肺癌中，ctDNA检测对于指南推荐的生物标志物较仅采用组织活检的患者可额外增加48%的检出率[4]。
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如何提高血液检测的准确性
1. 在正确的时间点采血：如对新确诊的肿瘤患者，在使用药物治疗前采血。
2. 血液和组织联合检测：如果患者有多个病灶或多发转移，因肿瘤异质性，可以考虑组织和血浆ctDNA联合检测。
3. 优先考虑NGS二代测序：目前，NGS技术比其他常用检测方法，具有高通量、高灵敏度和特异性的特点，是最广泛的血液基因检测技术。
如上文分析，血液基因检测目前还无法做到和组织基因检测准确性完全一致，但是，正确的做法，也可提高血液基因检测的准确性。
参考文献
[1] MerkerJD, OxnardGR, ComptonC, et al. Circulating tumor DNA analysis in patients with cancer: American Society of Clinical Oncology and College of American Pathologists joint review[J]. J Clin Oncol, 2018,36(16):1631-1641.
[2] MokT, WuYL, LeeJS, et al. Detection and dynamic changes of EGFR mutations from circulating tumor DNA as a predictor of survival outcomes in NSCLC patients treated with first-line intercalated erlotinib and chemotherapy[J]. Clin Cancer Res, 2015, 21(14):3196-3203.
[3] Iams WT, Mackay M, et al. Concurrent Tissue and Circulating Tumor DNA Molecular Profiling to Detect Guideline-Based Targeted Mutations in a Multicancer Cohort. JAMA Netw Open. 2024 Jan 2;7(1):e2351700.
[4] LEIGHL N B，PAGE R D，RAYMOND V M，et al.Clinical Utility of Comprehensive Cell-free DNA Analysis to Identify Genomic Bio⁃ markers in Patients with Newly Diagnosed Metastatic Non⁃small Cell Lung Cancer［J］.Clin Cancer Res，2019，25（15）：4691⁃4700.
[5] 辇伟奇 等.ctDNA高通量测序临床实践专家共识（2022年版）[J].中国癌症防治杂志,2022,14(03):240-252.
[6] 肺癌CSCO指南
[7] 肺癌NCCN指南
