“本篇是针对结直肠癌患者的纯干货分享”
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哪些结直肠癌患者需要基因检测？
有以下临床需求的结直肠癌患者需做基因检测：
1. 靶向用药；
2. 免疫用药；
3. 预后评估；
4. 遗传筛查。
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如何选择基因检测产品？
一、Panel大小的选择
1. 如果只考虑靶向药辅助治疗，可只做包含获批靶药的BRAF、KRAS、NRAS、ERBB2、RET、NTRK1/2/3这几个基因的小panel产品即可。通常市面上小panel就基本覆盖了肠癌获批靶药的所有基因突变检测，其他基因检测虽多，但是没针对靶药获批，临床研究中的药物入组也比较严苛。
2. 如果不仅考虑靶向治疗还想考虑后续免疫治疗、遗传分析，则需做几百个基因的大panel产品。免疫检测标志物包括MSI,TMB,PD-L1和一些免疫相关基因如POLE、POLD1等，遗传分析基因主要包括MLH1/MSH2/MSH6/PMS2、BRAF 、EPCAM、STK11等。
3. 如果考虑经济条件和性价比的话，可以做个小panel基因产品，再单独做个微卫星不稳定性MSI或MMR蛋白表达，可不做TMB和PD-L1。因为这两个标志物在肠癌免疫没有MSI/dMMR临床证据强。
二、检测机构的选择
1.规模：推荐至少几百人的中型或大型机构。
2.资质：资质齐全是保证检测结果准确性的标准之一，如对NGS检测机构通常需具备：《医疗机构执业许可证》、ISO15189/CNAS-CL02（中国医学实验室质量和能力认可准则）、NCCL室间质评（国家卫生健康委临床检验中心）、CLIA认证（美国临床实验室检验资格的强制标准）、CAP认证（美国病理学会）等医学检验资质认证和室间质评。
3.价格：在以上1和2达标的前提下，哪个便宜选哪个。
4.其它因素：主治医生推荐等。
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结直肠癌基因检测报告的解读
一、报告关键信息
1. 患者基本信息：确认是否为患者本人的信息，是解读报告的第一步。
2. 检测结果和药物解析：报告中占比最大的一部分，几十页通篇读完，耗时又难懂，通常针对基因突变情况会有结果汇总的总结，可以直接看此部分汇总表。另外，最关心的地方就是是否有靶向药物推荐，可直接看推荐靶药，是否是获批或指南推荐的，即高等级推荐（A/B级）。免疫治疗和遗传分析，也是报告要重点看的部分，特别是对考虑免疫治疗或遗传相关性大的癌症患者。
3. 质量控制：通过质控，确认本份检测报告出具的准确性。
二、阳性报告解读
1. 靶药提示/解析模块：重点看变异及对应推荐药物（等级A/B）；
2. 肺癌基因变异及对应靶药（获批/指南）：目前肺癌是临床上靶点和靶药研究最为成熟的癌种，报告中如果检出以下任一变异，都代表选择对应靶药可能获益，注意具体使用哪个药物仍需遵遗嘱。
(1) 靶向治疗
结直肠癌必检基因（FDA/NMPA批准、CSCO/NCCN指南推荐）：BRAF、KRAS、NRAS、ERBB2、RET、NTRK1/2/3。
(2) 免疫治疗
发生MSI-H/dMMR结直肠癌患者在不同治疗阶段，均有免疫治疗方案在指南中推荐。如非转移性结直肠癌患者在术后辅助治疗、一线治疗推荐免疫检查点抑制剂；转移性结直肠癌在一线、二线或后线治疗有免疫治疗方案推荐；只要发生MSI-H/dMMR的结直肠癌患者。
关于MSI/dMMR检测方法：
① MMR 蛋白免疫组化检测: 包含MLH1、MSH2、MSH6和PMS2等，如果有其中一种蛋白检测结果为阴性，可定义为dMMR。部分地区可考虑仅检测 PMS2和MSH6，如果有其中一种蛋白检测结果为阴性，可定义为dMMR;如果结果不确定，可加做MLH1和/或MSH2验证。
② 微卫星不稳定性（MSI）PCR检测:a.含有2个单核酸重复(BAT-25 和BAT-2)以及3个双核酸重复(D5S346，D2S123 和D17S250); b.5个多聚腺酸(poly-A)单核酸重复(BAT-25、BAT-26、NR-21，NR-24和NR-27);上述 panel检测5个位点中2个定义为MSI-H。
③ NGS检测: 部分中Panel或大Panel包括MSI-H检测。
（3）遗传筛查
三、全阴性报告怎么办？
1. 确认检测报告的准确性
1）肿瘤细胞含量是否达标：看下报告中质控，肿瘤细胞含量是否合格，因为肿瘤细胞具有异质性，如果样本选取的不够充分，很有可能肿瘤细胞含量不达标，就可能导致漏检基因变异，无法精准指导靶药治疗；此时，需重新取样 ，肿瘤细胞含量达标后，再做基因检测。通常，检测机构如果样本肿瘤细胞含量不合格，会告知患者。
2）是否有低频突变：通常，一份肿瘤基因检测报告只报出在临床上突变频率符合要求的基因变异，如果有些变异，突变频率非常低，会被认为不具临床指导意义，不符合报出标准，不写在报告里。当拿到一份全阴报告时，不妨尝试下，和检测机构销售联系，确认是否有报出标准以下的变异，有没有可能是罕见突变，仍能在临床治疗、分型诊断或预后、复发评估上起到一点作用。
2. 继续其它治疗方案
确认检测结果无误后，如仍无可用靶药或免疫治疗，也不要灰心，积极和主治医生商量下一步治疗方案。比如其它标准治疗：手术、放疗、化疗等。
四、结语
基因检测帮助实现肠癌患者的个性化治疗，根据患者个体基因变异选择最佳治疗方案。随着医学研究进展，新的靶向药物不断涌现，定期检测有助于及时调整治疗策略。面对复杂报告，寻求专业医师解读，确保治疗决策科学合理。
参考文献
[1] CSCO结直肠癌指南
[2] NCCN结直肠癌指南
[3] FDA官网
[4] NMPA官网
