软组织肉瘤是一组起源于原始间叶组织的恶性肿瘤，异质性强、分型复杂。滑膜肉瘤（synovial sarcoma）是一种罕见的恶性软组织肿瘤，占所有软组织肉瘤的 8%～10%，有发病率低、难以诊断、易晚期转移的特点，在儿童群体中，无转移的滑膜肉瘤患者 5 年总生存率约为 90%，而有转移的 5 年总生存率仅为 13%[1]。今天分享1 例纤维肉瘤多次复发后最终确诊滑膜肉瘤的儿童患者的临床诊治经过[12]，希望对软组织肉瘤患者的精准诊疗有一定的参考意义。
患者：男性，15 岁。
症状体征：患者无咽痛、发热、咳嗽等不适。左扁桃体Ⅱ度肿大，表面可见溃疡面，少量白膜，无出血。余体格检查无特殊。
病理结果：（左口咽肿物）镜下可见核增大的梭形及短梭形细胞呈片巢状或旋涡状分
布，间质胶原纤维及小血管增生；
基因检测：行肿物活检，组织标本行 NGS 检测，结果为SS18-SSX2 基因重排，肿瘤突变负荷 2.82 muts/Mb。
免疫组化：Vimentin（+），CD34（血管+），S-100（单）（-），Desmin（部分+），EMA（-），CK（AE1/AE3）（-），MyoD1（-），CD99（部分+），H3K27Me3（+），SOX-10（-），SMA（-），STAT6（-），Ki-67（40%+）。
结合病史、免疫组化及二代测序结果（SS18-SSX2 融合），病变符合梭形细胞恶性肿瘤，考虑为滑膜肉瘤。全身检查未见肿瘤转移，临床诊断：T1N0M0（I期）。
修正患者诊断为：喉部滑膜肉瘤 Group1 综合治疗后二次复发。给予挽救化疗方案环磷酰胺（CTX）+多柔比星脂质体+长春新碱（VCR）化疗共 8 程，第 2 程化疗后复查 MRI，疗效 CR，8 程化疗后进行儿童肿瘤 MDT 会诊，考虑到患者左扁桃体区既往接受过放疗，再程放疗大出血风险大，不建议放疗。给予口服环磷酰胺+长春瑞滨口服维持化疗。服药 9个月复查 MRI，提示口咽左侧壁软组织结节，约 2.7 cm×2.2 cm，考虑肿瘤复发。给予依托泊苷+异环磷酰胺+顺铂（VIP）方案挽救化疗，第 2 程后复查 MRI 口咽左侧壁病灶较前明显缩小，疗效部分缓解 (PR)，随后行左口咽部恶性肿瘤局部扩大切除术，术后病理示：滑膜肉瘤复发。术后继续 VIP 方案化疗 6 程，共 8 程。评估疗效为完全缓解(CR)。后续口服 VP-16 维持治疗半年。
末次随访时间 2023 年 9 月，患者一般情况良好，无不适。复查磁共振提示：左咽旁类结节，经无痛内镜下穿刺活检，病理未见恶性肿瘤。目前患者无瘤存活 1 年。
总结
软组织肉瘤占儿童和青少年恶性肿瘤的 8%，是儿童青少年常见恶性肿瘤的第 5 位，其中约一半是横纹肌肉瘤，其余为非横纹肌肉瘤软组织肉瘤，包括多种肉瘤类型，其中包括平滑肌肉瘤、滑膜肉瘤、未分化多形性肉瘤、纤维肉瘤等[2-3]。儿童软组织肉瘤病理类型非常复杂，有时通过形态学和免疫组织化学难以鉴别诊断，比如纤维肉瘤与滑膜肉瘤形态和免疫组化难以鉴别诊断，容易导致误诊[4]。基因测序技术(NGS)的进步使得软组织肉瘤进入了分子诊断的时代，儿童肉瘤的病理分型也越来越精细化，现在儿童肉瘤的病理诊断已经迫切需要 NGS的辅助，部分肉瘤患者可以通过 NGS 检测辅助明确病理诊断。澳大利亚儿童肿瘤零计划采用全基因组测序（WGS）和 RNA 测序（RNASeq）及甲基化测序对 252 例儿童癌症患者肿瘤进行分析，其中 5.2%的患者改变了诊断[5]。中国抗癌协会肉瘤专家委员会于 2021 年发布了骨与软组织肿瘤二代测序中国专家共识[6]，提倡对软组织肿瘤进行分子诊断，作为形态学诊断的必要补充。
滑膜肉瘤存在特征性的 t（X；18）（p11.2；q11.2）易位，该易位的断裂点将 18 号染色体上的 SS18 基因融合至 X 染色体上的同源基因 SSX1、SSX2 或SSX4[7]。本文中的患儿初诊时经传统的形态学和免疫组化诊断为纤维肉瘤，经治疗后二次复发，重新取病理活检组织进行二代测序（next-generation sequencing，NGS）检测后发现特异性的滑膜肉瘤相关的 SS18-SSX2 基因重排，从而更正了诊断。在精准治疗时代，基因测序可以使 11%的肉瘤的诊断得到改进或更正[8]。NGS 在儿童肉瘤分子精准诊疗中具有重要价值，尤其是对于明确具有特异性分子标记的病理分型、判断生物学特征、改善治疗策略和提高预后具有指导意义。滑膜肉瘤是儿童第二大常见的软组织恶性肿瘤，而成人型纤维肉瘤在儿童中罕见。因此，如果儿童患者病理诊断纤维肉瘤，需要临床医师高度警惕，建议进行 NGS 检测，以排除其他肉瘤的可能。
滑膜肉瘤被认为比其他非横纹肌肉瘤软组织肉瘤（NRSTS）更具有化疗敏感性[9]。美国COG ARST0332 研究结果显示，初诊滑膜肉瘤基于是否转移、肿瘤分级、肿瘤大小和手术切除程度分为低危组、中危组和高危组，低危组的 5 年无事件生存率超过 80%，中危组为70%，转移性疾病患者的预后很差，5 年无事件生存率低于 10%。但复发性滑膜肉瘤预后差，欧洲研究结果显示，复发滑膜肉瘤 5 年生存率为 42%，病灶位于四肢、诊断时年龄小于 12岁、初始治疗没有化疗或放疗、局部复发与较好生存相关。本例患者为复发滑膜肉瘤既往接受过化疗、放疗、病灶位于喉部，预后相对较差，治疗难度大。但经过挽救化疗后本例患者能够获得 CR，如何能够使患者获得持久 CR，是患者能否长期生存的关键。儿童高危组横纹肌肉瘤患者容易复发，欧洲儿科软组织肉瘤研究组（EpSSG）在儿童高危组横纹肌肉瘤患者中开展节拍维持化疗，采用环磷酰胺+长春瑞滨节拍化疗，可显著提高总生存率和无时间生存率[10]。中山大学肿瘤防治中心儿童肿瘤科一项回顾性研究结果也显示[11]，联合口服长春瑞滨和持续低剂量口服环磷酰胺可改善儿童高危和复发横纹肌肉瘤的总生存。本例患者的治疗借鉴儿童高危、复发横纹肌肉瘤的治疗经验，经挽救化疗CR后，给予口服节拍化疗 1年，耐受性良好。目前，患者已无瘤存活 1 年。
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参考文献
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