医保违规：检验成重点

文摘 2024-12-20 18:18 云南

来源：湖北省医保局、国家医保局

原创整理：岭北山人

12月13日，湖北省医保局发布消息，湖北省医保局曝光台2024年第三期曝光典型案例。这是湖北省今年第三次发布医保监管典型案例。

2024年9月30日，湖北省医保局发布了第一期医保典型案例：

一、武汉天安医院。经查，该院存在：一是涉嫌虚构医疗服务项目。该医院血常规、血型单特异性抗体鉴定等检验项目检查记录数据与医保结算数据不一致。二是分解项目收费。发现核磁共振仪检查有107人次存在分解项目收费。三是不合理用药。该院存在不合理使用药品人凝血因子Ⅷ的问题。

二、武汉康元医院。经查，该院存在：一是虚记收费。发现该医院存在虚记检查DR费、“血清光抑素”检验费用、“14＊17感绿片”耗材费用问题。二是串换收费。该院存在串换“肌红蛋白测定、肌钙蛋白测定、钙测定、丙肝抗体测定”收费问题。三是重复收费。该院存在重复收取灸法、穴位贴敷、中频、各种推拿、红光治疗等费用问题。超标准收费。该院存在超标准收取糖化血红蛋白、超声计算图文、2级护理等费用问题。

三、大冶朋仁医院。经查，该院存在：一是不合理收费。该院未按中药封包技术操作规范进行康复治疗，不能提供该治疗项目使用的药物。二是重复收费。该院在收取偏瘫肢体综合训练的同时收取关节松动训练、其他推拿治疗费用等项目。三是多计费用。该院“载脂蛋白E”出库单数量3000人次，实际向医保申报3200人次，多计费200人次。共计造成医保基金损失金额61.12万元。

2024年11月6日，湖北省医保局发布了第二期医保典型案例：

一、潜江优抚医院。经潜江市医保局调查，该院存在：一是重复收费。该院中频脉冲电治疗、四肢血管彩超、血清间接胆红素测定等涉嫌重复收费违规问题。

二、咸宁市红济中医医院。经咸宁市医保局调查，该院存在：一是诱导住院。该院以介绍病人数量为依据的绩效分配制度，给医护人员定任务、下指标，每拉1人住院付介绍费100元。二是涉嫌虚假住院。在调取该院HIS系统（医疗管理系统）数据时发现，该院在登记住院患者信息时，共有736人次患者联系方式登记为该院工作人员电话号码，经调查询问相关医护人员证实部分患者涉嫌虚假住院。三是涉嫌伪造医学文书。在该院医师工作站现场发现病历及检验报告单模版，不同患者病史诊断、治疗方案，病历内容高度雷同，疑似通过模板编写病历。

三、通城县仁济医院。经咸宁市医保局调查，该院存在：一是涉嫌虚构医药服务。调取该院CT、数字化摄影（DR）、彩超等设备原始检查记录与医保结算数据比对发现，该院虚构CT检查371人次、虚构DR检查59人次、虚构彩超检查29人次。多名患者超声检查报告中检查照片图像完全一致，部分患者超声检查报告出具时间早于检查时间。二是涉嫌伪造检测报告。该院超声影像科医生王某已于2023年12月18日离职，但2024年1－7月仁济医院超声检查医学报告单医生签名仍为王某，经比对王某笔迹与报告单笔迹，确认报告单医师签名系伪造。三是诱导住院。该院宣传发动附近村民、工作人员亲戚朋友到医院免费体检，利用参检对象的医保卡办理虚假住院手续骗取医保基金，并对经医院工作人员介绍来院治疗的患者减免个人自付费用。

2024年11月13日发布的第三期医保典型案例：

一、黄冈市武穴民福博爱医院。经调查，该院存在：涉嫌虚构医药服务项目。2022年至2023年期间，在检验人员从未到岗、未操作过检验设备情况下，多人仿签冒用医师签名出具检验报告；多份病历超声医学影像与时间不符，报告结果高度雷同。

二、黄冈市蕲春仁爱医院。经调查，该院存在：一是涉嫌伪造医学文书。2022年－2023年期间，该院篡改超声影像报告、心电图报告、DR报告，存在部分患者超声检查报告单出具时间与影像图片上显示的时间不一致，报告单检查部位与影像图片显示部位不一致问题，涉及17人次。二是串换诊疗项目。将“血清肌酸激酶－MB同工酶活性测定”串换为“血清肌酸激酶－MB同工酶质量测定”，将腺苷脱氨酶测定“酶法试剂”串换为“仪器法”套高收费，涉及3529人次。

三、黄冈市黄州区中西医结合医院。经调查，该院存在：一是将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算问题。2022年－2023年期间，该院皮肤科将治疗雀斑、黄褐斑所开展的“脉冲激光治疗”等不属于医保支付项目纳入医保门诊统筹报销，涉及107人次。二是串换项目。将血清肌红蛋白测定“免疫荧光法”串换为“化学发光法”、将血清肌钙蛋白I测定“免疫荧光法”串换为“化学发光法”套高收费973人次。有关问题涉及违规金额149988.43元。

2024年8月24日，国家医保局发布动态，公布了近期国家医保局运用大数据对2023年以来部分定点医疗机构实施糖化血红蛋白检测的情况进行筛查。各地医保部门通过核查线索、组织定点医疗机构自查自纠等多种方式已经追回医保基金近 6000万元，约谈定点医疗机构5183家次，协议处理3695家次，行政处罚240 家次。

《医疗保障基金使用监督管理条例》明确规定，对定点医药机构违反诊疗规范过度检查的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。

在今年的医保基金飞行检查工作中，我们可以发现，在强化大数据监管模型的实际运用中，通过大数据模型筛查发现可疑问题线索，直接在飞检启动现场就可以指定被检机构。

在大数据的医保监管下，诊疗服务与医保收费记录不符将成为骗保的证据，骗保不仅仅只是违规，还涉嫌违法犯罪，要切实重视骗取医保基金案件行刑衔接。

随着国家对医保基金监管力度的不断加强，任何企图通过不正当手段套取医保基金的行为都将面临更加严厉的法律后果。这要求医疗机构必须加强内部管理，提高违规意识，确保检验检查在合规前提下进行。

往期资料，请查阅：

现在加入知识星球，即可掌握带量采购前沿信息。

关注岭北山人，关注IVD前沿信息！

岭北山人

IVD前瞻信息，行业原创观点！

最新文章

检验结果互认：2025年医共体内实现

4.2亿，医共体设备招标（含检验设备205台）

吉林：肾功、发光集采开始执行

糖代谢集采：开始分量

2025年IVD带量采购展望

4.4亿，医共体设备招标

检验试剂组团采购：浙江先行

云南：肾功、发光集采开始执行

山西：肝功集采第二年开始执行

医药合规指引发布：剑指9大风险点

山东：3+N肝功、肾功分量开始

先自查，再飞检：2025年医保基金违规自查自纠启动（附检验项目清单）

2024年度IVD集采报告

一文盘点2024年IVD行业热点

糖代谢集采：3月1日开始执行

-100亿，发光集采数据披露

带量采购：医共体整体报量

发光集采：结果公示

化学发光：国产化已达40%

糖代谢集采：结果正式公示

IVD集采：理解规则是基本要求

天津：3+N生化集采开始执行

发光集采：执行规则有变

发光集采开标：A组正常，B组疯狂

最严样本外送规范：开始执行

发光集采报价：亮底牌、打明牌

宁夏：发光集采开始执行

基因检测集采：开始执行

定了：28省发光集采，12月30日开标

发光集采：18家关联企业公布

罗氏第一，迈瑞第二，发光集采分组公布

山西：发光集采开始执行

5.5亿人份：发光集采需求量公布

医保违规：检验成重点

内蒙古：发光集采开始执行

集采下行，谁在增长？

技耗分离收费：叫停

发光集采：关联企业公示

检验结果互认：8省联盟成立

西藏：发光、肾功集采开始执行

肿标集采：规则有变

贵州：发光集采开始执行

全国最低价联动：常态化申报

医药带量采购“国十条”发布

28省发光集采：关联企业开始申报

北京加入，联检产品不纳入：28省集采1号文件正式发布

北京加入：肿标集采联盟升级

肿标集采：报量须知

史上最大体量集采：开始报量

检验结果互认：IVD的机遇与挑战

分类

时事

民生

政务

教育

文化

科技

财富

体娱

健康

情感

旅行

百科

职场

楼市

企业

乐活

学术

汽车

时尚

创业

美食

幽默

美体

文摘

原创标签

时事社会财经军事教育体育科技汽车科学房产搞笑综艺明星音乐动漫游戏时尚健康旅游美食生活摄影宠物职场育儿情感小说曲艺文化历史三农文学娱乐电影视频图片新闻宗教电视剧纪录片广告创意壁纸头像心灵鸡汤星座命理教育培训艺术文化金融财经健康医疗美妆时尚餐饮美食母婴育儿社会新闻工业农业时事政治星座占卜幽默笑话独立短篇连载作品文化历史科技互联网

发布位置

广东北京山东江苏河南浙江山西福建河北上海四川陕西湖南安徽湖北内蒙古江西云南广西甘肃辽宁黑龙江贵州新疆重庆吉林天津海南青海宁夏西藏香港澳门台湾美国加拿大澳大利亚日本新加坡英国西班牙新西兰韩国泰国法国德国意大利缅甸菲律宾马来西亚越南荷兰柬埔寨俄罗斯巴西智利卢森堡芬兰瑞典比利时瑞士土耳其斐济挪威朝鲜尼日利亚阿根廷匈牙利爱尔兰印度老挝葡萄牙乌克兰印度尼西亚哈萨克斯坦塔吉克斯坦希腊南非蒙古奥地利肯尼亚加纳丹麦津巴布韦埃及坦桑尼亚捷克阿联酋安哥拉