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基金项目：
2018年度国家自然科学基金项目“老年人轻度认知功能障碍社区全覆盖式健康管理与防控模式的构建”(71774127)；2017年度教育部人文社科规划基金项目“中国传统音乐治疗理论与方法体系研究”(17YJAZH122)。
张勇（1971— ），男，武汉科技大学教授，硕士生导师；
杨帅（1995— ），男，武汉科技大学硕士研究生。
摘 要：音乐治疗作为一种有别于传统医学治疗模式的新兴疗法，在老年帕金森病干预方面产生了积极的治疗效果，为病患群体的康复治疗开辟了新的路径，提供了新的方法。整合分析帕金森病的音乐治疗应用机制、应用方法、应用成效、应用瓶颈与对策等研究成果，以期为解决音乐治疗在帕金森病患者康复训练中存在的应用机制不够明确、干预形式单一、缺乏科学评价体系等诸多短板问题提供一定的借鉴与参考。
关键词：帕金森病；音乐治疗；应用机制；应用方法；应用成效
文章刊登于《音乐探索》2024年第1期，第73～80页。
帕金森病（Parkinson′s disease）又称震颤麻痹综合征，是一种复杂的神经退行性疾病[1]，多病发于中老年人群，临床上主要表现为静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势平衡障碍[2]，同时还伴有大量非运动症状，如嗅觉减退、便秘、尿路紊乱、体位性低血压、认知障碍、焦虑、抑郁、睡眠障碍等[3][4][5][6]。作为第二大常见神经退行性疾病，确切病因目前仍不清楚[7]。老年帕金森病病理学发现是黑质致密部多巴胺能神经元的丢失和错误折叠的α-突触核蛋白的积累，这种错误折叠的α-突触核蛋白存在于称为Lewy小体的细胞质内包涵体中[8]。相关文献显示，发达国家65岁以上人群的患病率为1%～2%，85岁以人群上增加到3%～5%[9]。
我国65岁以上人群患病率约为1.7%[10]，而随着我国老龄化问题的加剧，老年帕金森病的患病率将进一步增加。由于帕金森病具有高病发率、高病残率和慢性病程等特点，其已成为人口与健康领域中被广泛关注的重要科学和社会问题。欧洲帕金森病联合会从1997年开始,将每年的4月11日被确定为“世界帕金森病日”。当前，老年帕金森病已可以从不同的角度进行治疗，其中一种是音乐治疗（Music Therpay），它是药理学疗法的补充疗法[11]。相关研究证明，作为一种治疗工具，音乐与传统疗法相结合对于改善老年帕金森病患者的运动和非运动症状以及生活质量具有积极作用[12]。综述老年帕金森病音乐治疗研究进展，对于阐释音乐治疗的功能作用，促进老年帕金森病音乐治疗的普及推广，有着重要的现实意义。
一、音乐治疗帕金森病
的应用机制
音乐治疗也称音乐疗法，是一门涉及音乐学、心理学、教育学、社会学、医学和生物学等多种学科交叉的新兴学科。由于其借助音乐媒介来开展各类身心疾病治疗的有效性，越来越受到人们的关注与青睐。目前，音乐治疗对于老年帕金森病的机理研究还比较薄弱，综合国内外的一些研究和生理实验报告，老年帕金森病音乐治疗的机理研究可大致分为以下3 个方面。
(一)生理机制
研究显示，帕金森病患者的基底节功能受损会干扰他们对内部时间的感知，因为基底节直接参与内部时间和节律感知。定时运动的节律性丧失会损害交替的定时运动，如行走，导致步态冻结、速度和步幅降低以及老年帕金森病中出现的其他步态异常[13]。基底节受损可以通过小脑网络的招募来补偿，小脑网络依赖于外部线索，并且在老年帕金森病中不受影响[14]。音乐对网络连接的影响已经在一些针对健康人群和老年帕金森病患者的功能磁共振成像（fMRI）研究中得到证实。音乐和节律性听觉线索的使用使得听觉皮层和执行控制网络之间以及执行控制网络和小脑之间的功能性神经连接得到增加。此外，提供有节奏的定时线索使大脑能够预测运动，从而提高运动同步性和精确度[15][16][17]。另一个潜在的机制涉及节奏夹带的概念，这是一种内部身体模式与外部节奏的结合，通过这种方式，听觉系统与运动系统同步，以促进运动[18][19]。对正常人和帕金森病患者的脑电图（EEG）分析表明，音乐治疗可协同激活听觉和运动皮质[20][21]。
此外，节律性夹带也可能通过利用脊髓中的中枢模式发生器而发生，这导致直接的听觉—运动耦合而不涉及认知。音乐治疗老年帕金森病的其他机制包括启动、刺激神经连贯，增加皮质活动，加速学习和细胞反应[22][23][24][25]。在启动阶段，音乐使运动系统为运动做好准备。刺激性神经连贯性是外部节律性听觉刺激可能增强初级运动皮层神经元同步的机制。通过使用功能性近红外光谱法，在健康成年人中观察到有节奏提示行走的运动皮层活动增加，这也可能适用于老年帕金森病人群[26]。此外，音乐的听觉环境和动机效应可能会加速运动学习。这可能是一个重要的机制，特别是对于像老年帕金森病(多巴胺能缺陷)这样影响动机的疾病[27]。音乐在细胞和基因水平上的影响研究很少，但它可能通过促进脑源性神经营养因子的产生来调节特定大脑区域的活动[28]。最后，习得的认知反应可能解释了音乐对老年帕金森病非运动症状的益处，如认知和情绪障碍，其中音乐可以触发特定的情绪和记忆，从而产生治疗效果。
(二)心理机制
音乐是一种高度复杂的外部刺激[29]，可用于缓解帕金森病的非运动症状。一项功能神经影像学研究的Meta 分析表明，音乐一般可以调节与精神障碍有关的不同脑区的大脑活动，如杏仁核、海马结构、腹侧纹状体，包括腹侧苍白球、尾状核头、前SMA、扣带回皮质和眶额皮质[30]。此外，高度愉快的音乐刺激了腹侧和背侧纹状体DA 的释放，这与人的愉悦程度呈正相关[31]。因此，聆听喜爱或愉快的音乐，可以有助于帕金森病患者的心理健康，同时也对大脑结构和功能产生有益影响。总之，被音乐调节的大脑区域与皮层-纹状体回路中的脑区有很好的重叠，提示音乐对部分缓解老年帕金森病的非运动症状和心理障碍有潜在的治疗作用。
(三)社会机制
由于身体和精神能力的恶化，帕金森病患者往往会社会交往能力受限，而音乐活动则会带来一系列好处，这证实了音乐参与社会交往的重要性。大约80%的帕金森病患者中普遍存在言语问题并且限制了其社会交往的能力[32]。事实上，社会孤立痛苦的增加与老年帕金森病患者的生活质量逐渐下降有关[33]。集体音乐活动则对帕金森病患者的情绪有积极的影响[34][35]，并可提高其发声能力[36]。中风和老年帕金森病患者普遍认为集体音乐有积极意义。对帕金森病患者的半结构化的访谈中报告说，这种活动有助于他们管理不良情绪、减轻沟通困难和社会孤立[37]。而这些社会心理和行为上的益处则是通过观察健康个体的神经生物学机制来实现的，例如唾液催产素的释放[38]，血浆中促肾上腺皮质激素和皮质醇水平的降低[39][40]。既有临床实践表明,音乐治疗对帕金森病患者的心理社会适应能力具有明显的改善效果。
二、音乐治疗帕金森病的方法
关于帕金森病音乐治疗的干预方式，目前国际上临床应用中普遍采用的有聆听法、即兴法、再创法三大类方式，在此基础上，不同音乐治疗学派又衍生出了近200多种不同的音乐治疗方法。
(一)聆听式应用方法
聆听法亦称为接受式音乐治疗（Receptive Music Therapy)。它是指音乐治疗师的引导下，通过聆听特定的音乐或歌曲，引起患者的生理、心理、情绪和认知等体验，从而促进患者身心健康的一种音乐治疗方式。目前，临床上常用的聆听法主要有音乐欣赏[41]、音乐同步、音乐引导想象、音乐生理回馈、音乐共乘[42]、音乐感官刺激、音乐自由联想、歌曲讨论、西藏颂钵音乐疗法、中医音乐电疗法等音乐治疗方法。
(二)即兴式应用方法
即兴法亦称为即兴音乐治疗法（Impovisational Music Therapy）。它是指患者通过参加一些即兴的音乐演奏或其他艺术形式的即兴创作，来实现治疗患者身心疾病的一种音乐治疗方式。即兴音乐治疗的方式主要包括即兴乐器演奏、即兴演唱[43]、即兴舞蹈表演[44]、即兴音乐性言语刺激[45]、即兴音乐绘画、即兴音乐心理剧、即兴歌曲创作、即兴配乐诗歌创作等音乐治疗方法。
(三)再创式应用方法
再创法亦称为主动法音乐治疗（Active Music Therapy）。它是指患者通过参与演奏、演唱、肢体表达等形式，达到治疗目的的一种音乐治疗方式。再创法音乐治疗常见的应用方法有娱乐疗法、击鼓疗法、吹奏疗法、歌唱疗法、音乐绘画疗法、配乐诗歌朗诵疗法、音乐舞动疗法、音乐心理剧疗法、罗宾斯音乐疗法、奥尔夫音乐疗法、柯达伊音乐疗法、达克罗斯音乐疗法等。
三、音乐治疗帕金森病的成效
(一)改善肢体障碍，增强运动协调性
肢体障碍如静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势平衡障碍等是许多老年帕金森病患者的典型症状，不但导致老年帕金森病患者肢体功能的退化，增加跌倒致残风险，还给患者及其家庭带来沉重的和心理和照护负担。而音乐治疗的干预在一定程度上缓解了老年帕金森病患者的这些问题[46]。Anna[47]等人论证了神经音乐疗法(NMT)、感觉运动技术在改善时空步态参数和老年帕金森病运动过程中姿势稳定性方面的应用。该研究对55例老年帕金森病患者(实验组30例，对照组25例)进行了研究。对照组接受常规治疗，实验组参加音乐治疗，每周4次，共4周。NMT每次45分钟用于日常生活活动、平衡、步态前和步态训练。结果显示，老年帕金森病患者的步长得到增加。
Bella[48]等人观察了节律性起搏对老年帕金森病患者步态刺激和时间知觉的影响。在第一阶段，音乐速度比病人的首选速度快或慢10%，并发现在起搏音高、速度和节奏上有所提高。在第二阶段，参与者通过声音和音乐节奏的检测来完成时间辨别任务。干预1个月后，在认知改善，主要是操作记忆和运动控制方面，均取得了满意的效果[49]。Harrison[50]等人对招募的23例老年帕金森病患者进行音乐治疗干预，研究人员让患者在聆听自己熟悉的歌曲中边走边唱，结果显示当患者的步态步调与熟悉歌曲的韵律相吻合时，可增强步态的协调性和稳定性，同时还对患者的语言表达和发声强度有一定的改善。国内也有部分学者对老年帕金森病的音乐治疗进行了相关研究。李学[51]等研究了平板训练结合音乐治疗对老年帕金森病患者步态冻结的影响，结果显示平板训练结合音乐干预能改善老年帕金森病患者的步态冻结，并降低跌倒次数。朱燕[52]等研究证实，自我牵伸配合节拍型音乐治疗对老年帕金森病患者的下肢运动功能有明显提升作用。
(二)改善言语障碍，提升认知水平
目前许多研究集中在帕金森病的运动症状上，但其他症状，如言语障碍、认知障碍等，也会极大地影响患者的生活质量。研究显示，采用音乐治疗干预对老年帕金森病患者的言语和认知障碍的改善有积极影响[53]。韩安[54]等人对9例老年帕金森病患者进行了一项小型的开放标签研究，验证了一个由音乐治疗师实施的个人歌唱计划的干预效果。干预6个月后，老年帕金森病患者的最大语音时间、老年抑郁量表评分、语音相关生活质量和语音残疾指数评分均有明显改善。Elizabeth[55]等研究了歌唱对老年帕金森病患者嗓音、呼吸控制及生活质量的影响。该实验将27名患者随机分配到高剂量组(每周两次)或低剂量组(每周一次)，记录8周歌唱干预前后语音、呼吸和生活质量的变化。过程由音乐治疗师领导，进行一系列的声乐和发音练习以及集体演唱。结果显示，两组患者的最大吸气和呼气压以及发声时间均有明显改善，语音生活质量和整体健康生活质量也有明显提高。
Tanner[56]等研究也指出集体歌唱干预可以改善老年帕金森病患者阅读语音的基频。Spina[57]等对25例老年帕金森病患者进行随机研究，评价主动音乐治疗对认知功能的影响。结果显示，在为期6个月的音乐治疗项目结束时，额叶功能明显改善，如认知灵活性、加工速度、注意力和工作记忆。然而，这些有益的影响在音乐治疗结束6个月后重新评估时就消失了，这表明音乐治疗需要继续方能保持其对认知功能的有益影响。Boni[58]等采用团体歌唱的方法，对11例确诊为老年帕金森病的患者(平均年龄70.6岁)进行了研究。结果显示，集体歌唱对患者的生活质量有积极的影响，身体和精神状态有所改善，在认知功能方面的社会联系和自我意识也有所改善。国外一项研究评价了罗尼·嘉丁纳节奏与音乐（RGRM）方法对老年帕金森病患者认知功能的影响[59]，结果显示，在语言记忆、语言、执行功能、注意力等方面，与平时的注意控制相比，它表现出了显著的改善。音乐治疗本身除了对运动技能和记忆有直接影响外，似乎也是一种增强认知能力的疗法[60]。
(三)改善负面情绪，提高心理健康水平
帕金森病的非运动症状已成为影响患者生活质量的重要因素。在帕金森病的非运动特征中，情绪障碍是最常见的，可发生在老年帕金森病的早期和晚期。在某些情况下，这些问题可能先于帕金森病运动症状的发展，对生活质量有重大影响，并影响日常功能[61]。音乐治疗对老年帕金森病患者的动机、自信心、运动和步态控制能力的改善，情绪调节，焦虑的改善，情绪表达的改善以及对治疗关系的支持都具有重要意义[62]。黎松林[63]等探讨了积极情绪音乐治疗对老年帕金森病患者焦虑抑郁量的影响。该研究将纳入的34例老年帕金森病患者随机分为常规治疗组和综合治疗组，每组17例。常规治疗组接受常规康复训练，综合治疗组在常规康复训练基础上进行积极情绪音乐治疗训练，接受治疗4周后,采用焦虑自评量表(Self-rating anxiety scale，SAS)、抑郁自评量表(Self-rating depression scale, SDS)、Beck抑郁自评量表(英文全名，BDI)、汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)评分对2组患者的心理状况进行评分和比对。结果显示综合治疗组患者的焦虑抑郁状况有明显改善。因此，积极情绪音乐治疗对老年帕金森病患者的心理健康具有一定的改善作用。
吴彩虾[64]等验证了音乐治疗在改善帕金森病患者抑郁状况中的影响。研究将80例患者随机分为对照组和观察组，每组各40例。对照组接受常规药物治疗及护理，观察组在接受常规药物治疗的同时实施音乐治疗干预，采用汉密尔顿抑郁量表对2组的干预前后效果进行对比。结果显示，观察组接受音乐治疗干预后HAMD评分显著下降,对照组无明显改变；因而音乐治疗对于老年帕金森病患者的抑郁障碍是一种有效的治疗方式。国外最近一项研究表明，集体歌唱可以减轻老年帕金森病患者的耻辱感、焦虑和压力，并增强他们的社会支持[65]。Burt[66]等人在探讨音乐步态训练对帕金森病认知和情绪影响的可行性研究中也证实了音乐干预对老年帕金森病患者情绪问题的改善。综上所述，音乐治疗可以有效改善老年帕金森病患者的情绪障碍，提升其心理健康水平。
四、音乐治疗帕金森病
的瓶颈与对策
(一)作用机制尚未完全明确
目前，帕金森病音乐治疗的机制研究还比较薄弱，许多研究或报告也仅是探究了音乐治疗干预后帕金森病患者生理、心理层面的变化，并未对音乐治疗深层次机制进行阐明。而缺乏完善明确的理论架构也势必会影响音乐治疗在老年帕金森病康复治疗的应用性操作，因此，在今后研究中应更多地结合医学、心理学等学科进行系统化探究，建立完善的理论体系，从而为音乐治疗在帕金森病患者中的应用提供进一步理论支撑。
(二)标准评价体系不够完善
音乐治疗在干预老年帕金森病群体应用中的效果评价大多采用焦虑自评量表(SAS)、生活质量量表、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)等零散的指标形式，并未建立起完善的量化评价体系，这使得音乐治疗对帕金森病的干预成效很难建立起系统化的认知，因而限制了音乐治疗在帕金森病领域的推广和应用。因此，应建立起音乐治疗独特的量化评价体系，提升音乐治疗在帕金森病人群康复护理中的信度和效度。
(三)实证研究设计存在缺陷
针对帕金森病的音乐治疗干预目前大多为个体化、小群体类研究。由于在设计理论上存在不够严谨等问题,使得在干预主题设计、样本对照实验研究上缺乏科学规范，制约了音乐治疗干预的有效性，不利于音乐治疗在帕金森病领域的学术论证和实践应用。因此,在今后的帕金森病音乐治疗干预研究中,应更加注重加入先进的研究理念作为指导,运用更多高质量、群体化的实验研究来验证音乐治疗的有效性与科学性。
五、总结与展望
目前，在英美等西方国家，帕金森病音乐治疗干预已经初步产生了积极、明显的效果,并且已经引起西方学界的高度关注。但在我国的大陆、香港、澳门及台湾地区，音乐治疗在帕金森病干预方面尚未得到广泛应用。Alfredo[67]发表了一份音乐干预最新技术研究指出,音乐治疗可有效提升帕金森病的康复训练效果。在当今人工智能技术融入音乐治疗领域的过程中，脑神经医学音乐治疗、体感音乐治疗、VR音乐治疗等技术的运用，为帕金森病患者开展团体、个体音乐治疗活动带来了新的发展机遇。
伴随着我国帕金森病群体的不断增长，对音乐治疗的需求量已显然增加。相比于药物治疗、基因治疗等其他治疗方式所产生的潜在风险，音乐治疗在帕金森病干预过程中，通过音乐物理功能转化出来的情感功能，能有效解除患者心理防御机制。这种寓于音乐娱乐之中的治疗方法，为患者提供了一种既轻松愉快又安全可靠的治疗方式，值得医学界、音乐学界、心理学界对该领域进行更加深入细致的探索与研究，以便让国内更多的帕金森病患者享受到高品质的音乐治疗服务，进而促进患者身心健康。
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