循证训练实践之航线运行安全审计

——中国民用航空飞行学院 王双超 杨家忠

摘要：为满足民航高质量发展，全面提高飞行员岗位胜任力，民航局按照ICAO要求，基于我国民航当前发展阶段，提出了飞行员技能全生命周期管理体系（PLM）建设。目前，飞行训练正在向基于系统、绩效和数据驱动的新一代训练体系演变。航线运行安全审计（LOSA），可以丰富循证训练（EBT）数据库，弥补快速存取记录器（QAR）和不安全事件数据的不足。在LOSA观察中，可以记录机组在飞行中的实际表现以及绩效不佳的背后原因，并为循证训练提供场景库。由于现代飞机可靠性比较高，即使未进行一些威胁和差错的管理，飞机状态也是安全的。但在EBT训练中，就可以根据这些风险设置故障科目，并让飞机状态进一步恶化，从而提高机组威胁与差错管理的意识，以期解决训练与生产运行脱节的问题。

关键词：航线运行安全审计（LOSA ）；循证训练（EBT）；威胁与差错管理（TEM）。

随着科技的发展，飞机的适航性和可靠性都已大大提高，而人的因素是影响航空安全的最不稳定因素，一些差错的发生令人匪夷所思。LOSA是1991年由美国联邦航空局（FAA）、德克萨斯大学、大陆航空共同研发，用于观察正常航班的运行。航线运行安全审计（Line Operations Safety Audit ，LOSA），是利用专家和训练有素的观察员，收集并分析定期飞行中与安全相关的环境因素，操作复杂性和机组行为能力数据，实现对航空系统运行状况的预防性诊断，以识别安全防御系统的强项与薄弱环节，主要研究飞行员在实际运行中的机组资源管理（CRM）是否和训练效果一致。经培训合格的LOSA观察员，可以在航班中观察并记录机组面临的威胁、差错以及对威胁、差错、非期望航空器状态的管理，最后分析飞行员的核心胜任力。

LOSA的基本原理是威胁与差错管理（TEM）模型，该模型认为飞行员在运行中不断面临威胁与差错，并需要对它们进行管理。目前，飞机故障率很低，飞行理念已经由“操控”向“监控、管理”转变。监控是识别威胁、差错、非期望航空器状态（UAS）的过程；管理是降低差错、非期望航空器状态、不安全事件出现的概率。TEM则是一种机组主动提升风险管理的方法，下面对TEM进一步的介绍：

1. 威胁（T），指超出飞行机组成员影响范围发生的事件或差错，其增加了运行复杂性，应当加以管理以保持安全裕度。威胁可以是运行环境，如恶劣天气、复杂地形、空域繁忙、相似航班号、鸟群活动、机场不停航施工、导航设备校飞、复杂的进离场程序等，也可以由飞行机组以外人员的差错导致，如管制员指令错误、频繁变化指令、过晚的进近/着陆许可、使用非标准用语等，乘务员客舱异常事件、乘务员差错、分心与打扰等，机务人员未按规定拔出前轮转弯锁销、未签署飞机放行记录本、未摘下皮托管套等，签派员放行或配载资料不准确、较晚的文件变更、关键风险讲解不到位等，地面人员装载错误、加油错误、危险品处置错误等。

2. 差错（E），指导致偏离组织或运行人员的意图或预期的运行人员的作为或不作为。差错来自飞行机组内部，可能是自发的（和明显的威胁无直接联系），也可能由威胁导致。未管理的或者管理不当的差错，可能导致非期望的航空器状态。如飞机操纵类差错—自动驾驶方式选择错误、人工操纵飞机偏差过大、不正确的设置飞机构型等；程序类差错—进近简令不完整、标准喊话缺失、遗漏或背诵检查单、飞行计划输入错误、机组间未交叉检查等；沟通类差错—非标准术语、错误理解指令、未守听应急频率（121.5MHZ）、飞行关键阶段进行非必要的交谈等。

3. 非期望的航空器状态（UAS），指与安全裕度降低有关，以偏离运行期间常用参数为特征的航空器状态。如航空器飞行状态偏差（位置、速度、高度、坡度、航向）、超出航空器限制使用设备、不正确的系统构型等。UAS通常被认为是征候或事故的开端，因此需要机组快速识别并进行管理。

航班运行中，飞行员需要监控飞机运行状态，对威胁未进行有效管理可导致机组差错，对差错没有反应或处置错误可导致UAS或不安全事件，对UAS没有反应或处置错误也可导致不安全事件。对威胁、差错和UAS尽早的管理可以有效阻止飞行状态进一步恶化，如图1所示。

基于胜任力的训练和评估（CBTA），是以胜任力为框架基础和特征的培训和评估，强调绩效及衡量标准，并针对特定绩效标准开展培训。一名合格的飞行员，不仅需要操纵飞机起飞和降落的技术胜任力，还需要情景意识、工作负荷管理、问题解决与决策、沟通、领导力与团队合作的非技术胜任力以及稳定的作风胜任力和心理胜任力。

循证训练（EBT），是实施CBTA的优秀方案，用于飞行员的定期复训和熟练检查。在训练时，教员需要具备丰富的经验和较强的教学能力，在航前准备中，根据训练大纲和学员特点制定训练计划；训练中，根据观察到的行为指标，适当调整训练重点；航后讲评时，以正向引导为主，让学员主动说出某个决策或动作的具体思路，准确判断学员需要提高哪项胜任力。EBT训练数据库来源于LOSA报告、飞行数据分析（FDA）研究、事故/事件分析等七个方面，在综合分析数据之后确定训练主题的训练频次和框架。

1. LOSA与EBT相互结合

目前，国内EBT训练的数据源主要来自不安全事件、快速存取记录器(QAR)，以及训练大纲要求的传统设备故障。实际飞行中，运行环境复杂多变，外界带来的干扰也多种多样，这些数据往往未能完全融入EBT训练场景库。例如，飞行员在复飞时，管制员的指令通常会和公布的复飞程序不一致，并且多次询问飞行员具体复飞原因。复飞动作与飞机高度、型态、目标高度、水平导航方式等因素有关，复飞时会根据具体情况选择不同方式复飞，此时工作负荷较大，管制员不必要的交流会扰乱飞行员。在复训及熟练检查中，飞行员在考核中的态度更认真，预知模拟机会多次发生故障，时刻准备应对训练科目。而在实际飞行中，飞行员很少遇到故障，心态比较放松，对飞机故障的警惕性低。标准操作程序中会有很多交叉检查和标准喊话，当没有教员和检查员监督时，机组往往因疲劳或作风懒散等其它原因，执行不到位，动作流于形式。然而，这类问题往往是在不安全事件调查中被发现，公司根本不清楚安全运行的航班里这类问题有多少。LOSA则可以为EBT提供数据源，丰富训练场景库，而EBT可以根据LOSA发现的问题，制定特定训练主题，从而提高飞行员胜任力。

EBT训练中，教员根据观察到的行为指标和频次，填写胜任力观察表。而LOSA没有胜任力观察表，它主要观察机组的威胁与差错管理，综合评定胜任力，该结果并不能处罚机组，仅用于制定训练目标。往往一个事件可能会涉及多项胜任力，而提高最关键的胜任力可以有效避免机组重复发生类似的差错。例如，在管制员要求尽快滑出的情况下，机组快速执行程序导致误放襟翼。表面上看，该机组误放襟翼，未进行交叉检查，未执行标准操作程序，是程序应用胜任力薄弱，而实际是机组在短时间内工作负荷增大的情况下，未分清任务主次，忙中出错，是工作负荷管理胜任力薄弱。因此，在训练时提高工作负荷管理能力，可以有效避免该类差错发生。

2. LOSA数据真实性

LOSA观察，主要是收集飞行员在日常航班上的实际表现数据。东亚的历史文化传统是威权文化，被观察者很容易产生“被评判”的心理，导致观察到的数据偏离飞行机组“例行的表现”。为避免收集到“假象”数据，首先，公司应建立正确的安全文化，建全LOSA观察制度，不能以LOSA数据处罚机组。根据自愿原则，得到机组同意后才能进行LOSA观察，如果机组拒绝，需要另选其它航班。如果很多机组拒绝观察，公司应就须首先解决信任问题。其次，LOSA观察的数据应除去机组姓名、航班日期、航班号等个人隐私信息，须严格保密，不能向安全职能部门透露个人信息，只能提供机组面对的风险及处置情况。最后，LOSA观察员应具备较强核心胜任力，可以熟练运用威胁与差错管理模型，掌握公司标准操作程序，了解安全管理体系。一般管理者和检察员具有一定权威性，员工在其面前具有表现性行为，那么就应避免该类人员作为观察员。

观察员需要提高观察、记录、报告填写等技能。运行中，观察员往往拥有更好的视野，能关注机组成员之间的一举一动，在不承担PF和PM职责的情况下，有更多的精力关注航班运行情况。那么，观察员在观察时应当具有前瞻性，提前考虑到机组可能面临的威胁或差错。记录时不能影响驾驶舱氛围和秩序，只需要记录关键信息，航后再详细补充填写报告，如果观察员一直在记录问题，会让机组感到不安，影响机组表现。航后补充时，应尽量全面地描绘出观察到的具体行为，例如在什么条件下，PF或PM做了什么动作，对方有没有监控到，监控之后有没有提出建议等。航后，机组请观察员进行讲评时应予以拒绝，否则讲评结果会影响机组下一段的表现。填写LOSA报告时，应统一标准，提高数据有效性。例如，程序类差错在每个航段中几乎都是重复出现，这就与机组的习惯有关，该类差错应记录在每个航段中，否则会影响数据的准确度。观察员提交数据之后，还会有审核员对原始数据进行检查，确认观察员记录的数据是否准确。如果观察员记录了PM缺失“1500英尺”喊话的差错，而实际上公司手册修改后已经没有该喊话，那么审核员会删除该差错。

与发达国家不同的是，我国飞行学员从航校毕业后就直接进入航空公司，因此缺少运行经验。而刚进入航空公司的飞行员在飞行中会出现很多差错，这不能真实地反映机组的表现和处境。所以，被选中观察的航班，应是机长和成熟副驾驶搭配执行飞行任务。如果公司需要，可以制定新飞行员LOSA观察计划，与成熟飞行员形成对比。

3. LOSA数据应用

LOSA报告可以明确下一步训练目标。根据报告分析可以确定哪些机场威胁更多，哪些差错出现频率较高，标准操作程序中哪些步骤容易被忽略或被擅自更改。观察结束后，航空公司应尽快把结果反馈给飞行员，让他们了解最常见的威胁和差错，并学会如何管理。对于大部分机组都不能执行的程序，公司应考虑程序的合理性，研究是否需要修改手册。LOSA可以为循证训练提供真实的场景库，也可以检验循证训练效果，观察飞行员是否按公司规定执行。

据LOSA报告统计，平均每个航段，机组面临威胁的个数约为5个，领导力和沟通能力差的机组，其未有效管理的威胁、差错和非期望航空器状态情况出现的机率是领导力和沟通能力优秀的 3～4 倍。由此可见威胁一直都在，需要我们用听觉、视觉以及经验去识别并用有效方法加以管理。如相似航班号、非常规跑道头、前机绕飞路线、管制员催促等，识别威胁后驾驶舱内的交流尤为重要，应让其它机组成员提高专注力，避免衍生差错或非期望飞机状态。LOSA 差错管理报告表明飞行员只能发现大概 40%的飞行操控差错，没有被发现的差错可能导致UAS或不安全事件。对于差错自查，机长能发现副驾驶39%的操纵差错，而只能发现自己9%的差错，机长运行经验丰富，技术能力强，认为一些差错没有影响安全，更容易忽略自己的差错。机组是一个整体，运行期间应相互提醒，发现差错后及时提出并进行管理，展现良好的团队合作意识。

虽然飞行员不能像LOSA观察员一样全面记录威胁与差错管理流程，但在航后复盘中可以分析遇到的威胁和差错，总结优点和不足，逐渐丰富运行经验，提高风险管理能力。

4. LOSA观察员安全责任

目前，国内实施LOSA观察项目，是由公司内部飞行员进行观察，并且作为机组成员之一。观察员虽然不承担PF、PM的职责，但需要对航空安全负责，当机组未识别到非预期的航空器状态，且情况可能进一步恶化时，观察员应及时提醒，以避免发生不安全事件。

目前，LOSA档案库已经有超过一万次观察记录，绝大部分都是国外的观察数据，一些情况还不适合我国的运行特点。国内LOSA计划才刚起步，观察员的飞行技能不同，对TEM的认知也不一样，收集的数据也会有偏差。能力强的观察员每个航段可以记录5-10个威胁，能力弱的观察员每个航段只能记录2-3个威胁，航空公司在培训观察员方面还需要提高要求，统一标准。目前，观察员主要来自于公司内部，并且还需要承担安全责任，观察到的问题比较局限，可能还有未记录的不安全行为。每个航空公司的运行环境不一样，引进其它公司LOSA观察员会更容易发现系统或组织的威胁，因为公司人员往往由于太熟悉而会选择视而不见。LOSA要求观察员不影响机组工作，因此需要创造一种机组几乎意识不到他们在观察的氛围。在观察中，机组往往因“面子”问题，避免尴尬，常与观察员进行交谈，如果被拒绝，可能会影响驾驶舱氛围。观察员提前告诉机组“视自己为旅客，避免交流”，可适当减少对机组的影响。现在，优秀的EBT教员和LOSA观察员还比较少，很难形成高质量的数据报告。

随着飞行员对训练体系认知的提高，相信未来会有更多优秀人才加入EBT、LOSA计划，逐步形成我国自己的LOSA档案库，从而推动民航事业发展。

参考文献

［1］中国民用航空局．中国民航运输航空飞行员技能全生命周期管理体系建设实施路线图．( 2020-12-24)

［2］中国民用航空局．循证训练 （EBT）实施方法.(2023-4-15)

［3］李彤,梁亭亭.航线运行评估及其在安全洞察中的作用[J].安全,2023,44(04):36-40.

［4］杨琳．LOSA—航空安全管理的新方法［J］．中国民用航空，2003( 3) : 59－61.

［5］IATA.  Data report for evidence－based training［Ｒ］．2014．

［6］FAA.  LINE OPERATIONS SAFETY AUDIT, LOSA . 2006.

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