【麻海新知】伴上呼吸道感染的儿童围手术期管理和决策

健康 2024-11-18 06:02 上海

上呼吸道感染患儿（包括COVID-19感染）在择期手术的儿童中十分常见。上呼吸道感染患儿围手术期发生呼吸系统不良事件的风险增加。围手术期呼吸系统不良事件、心跳呼吸骤停是儿科麻醉最严重的并发症，因此对儿科麻醉医师提出了重大挑战。2024年10月，Br J Anaesth刊发综述，探讨围手术期呼吸系统不良事件的患者、麻醉和手术危险因素。这些风险因素协同作用，确定个体患者的风险，并允许临床和经过验证的评分系统进行风险分层，讨论麻醉管理选择的证据，包括手术时机和设置、儿科麻醉医师的经验、预用药、气道装置的选择、诱导和维持麻醉的药物的选择、深麻醉与清醒气管拔管技术以及风险分层框架。

一、概念

上呼吸道感染是指由病毒和细菌引起的上呼吸道黏膜的自限性刺激和水肿。上呼吸道感染是常见的，经常发生在儿童。患有上呼吸道感染的儿童在增加医疗资源使用、儿童缺课和父母缺勤方面造成了重大的社会和经济负担。尽管大多数上呼吸道感染症状是轻微和自限性的，但对围手术期准备工作造成重大影响，特别是对于从地区或偏远地区前往获得三级儿科保健的家庭。

上呼吸道感染患儿围手术期发生呼吸不良事件的风险约为30%，相当于健康患儿的风险增加了2-3倍。围手术期呼吸不良事件的定义是从麻醉诱导开始，术中，术后及回护理病房后到出院过程中影响呼吸系统的不良事件。这些症状包括喉痉挛、支气管痉挛、呼吸急促或呼吸暂停、屏气和低氧血症（脉搏氧饱和度<95%），以及严重的持续性咳嗽。这些事件可导致严重后果，比如手术过早终止、需要长时间吸氧、误吸、气道阻塞、再次插管、住院时间延长和非计划入住ICU。围手术期呼吸不良事件仍然是儿科麻醉的持续风险。气道和呼吸并发症包括低氧血症已被确定为围手术期心脏骤停的主要原因之一，特别是在先前并没有存在心脏病的儿童中，尤其是在新生儿中。

围手术期呼吸不良事件的发生率取决于麻醉、患者、手术和病房因素的综合，这些在儿科患者围手术期呼吸不良事件发生率的广泛报道中，从0.1%到15%不等。这些气道危险因素是协同作用的，在上呼吸道感染患儿的围手术期准备中必须引起重视。

4岁以下儿童平均每年有8%的上呼吸道感染，发病率随着年龄增长而下降。成年人平均每年感冒两次。

上呼吸道感染被定义为以下两种症状：流涕、喉咙痛或声音沙哑、打喷嚏、鼻塞、不适、咳嗽或发烧超过38℃。除这些最常见症状外，肌肉疼痛、头痛和嗜睡也可能发生。出现发热、流绿鼻涕或湿咳等更严重症状的儿童，围手术期支气管痉挛和喉痉挛的风险增加3倍。在症状缓解后的头两周内接受手术的儿童也有类似的风险；2周后气道炎症有减轻的趋势。儿童通常在发生的4周内恢复到基线风险。

上呼吸道感染的症状通常在病毒潜伏期后出现，潜伏期从几小时到几天不等。症状在感染后2-3天内达到高峰，随后很快减轻，这与病毒载量达到高峰有关。普通感冒的平均持续时间是7-10天。上呼吸道感染的症状通常是轻微和自限性的。然而，在一些患者中，病毒感染可扩散到中耳或下呼吸道。偶尔，上呼吸道感染会导致细菌并发症。在儿童中，最常见的是急性中耳炎，较不常见的是鼻窦炎和肺炎。

普通感冒通常是由鼻病毒引起的。其他病原体包括呼吸道合胞病毒、流感、副流感、冠状病毒、腺病毒和偏肺病毒。呼吸道合胞病毒通常是儿童严重病毒性呼吸道疾病的最常见原因，特别是在免疫功能低下患者、合并症患者和幼儿中。它是儿童住院的一个重要原因，也是全世界婴儿死亡的主要原因。已发现它会增加气道的高反应性，是哮喘发展的一个致病因素。呼吸道合胞病毒感染的儿童，特别是新生儿，在围手术期需要仔细评估和治疗。流感的范围可以从无症状感染到严重疾病，因此其临床表现可以与普通感冒重叠。轻微的链球菌性咽炎在临床上与病毒性咽炎难以区分，常被误诊为感冒。

二、气道高反应性

急性呼吸道感染会引起炎症反应，免疫细胞浸润呼吸道黏膜和支气管平滑肌，这与支气管高反应性、黏液生成增加、鼻塞和气管水肿相关，增加了围手术期气道管理期间支气管痉挛和喉痉挛的风险，这些风险可在感染后持续长达4周。基础气道疾病（包括哮喘和囊性纤维化、花粉过敏症个人史或家族史、特应性体质或暴露于吸烟环境）会进一步加剧这一情况。

高反应性已在两项大规模前瞻性研究中得到证实。在一项包含9000多例患者的单中心研究中，与近期无上呼吸道感染的儿童（8-17%）相比，有上呼吸道感染症状以及在2周内出现症状的儿童围手术期呼吸系统不良事件的风险为24-30%。这相当于两组之间的相对危险系数为2-2.3。

欧洲APRICOT研究发现，麻醉前2周内有上呼吸道感染史的患儿发生严重呼吸事件（围手术期喉痉挛、支气管痉挛或术后喘鸣）的相对危险程度为2.82(2.45~3.25；P<0.0001)。

最近的一项单中心队列研究比较了病毒PCR阳性（包括COVID-19）的有症状和无症状儿童，发现围手术期呼吸系统不良事件的风险相似，在麻醉后48小时内发热的儿童发生围手术期呼吸系统不良事件的风险增加了20%。另一项单中心观察性研究提示，上呼吸道感染症状发生后<15天的手术延迟时间是不够的，这会导致围手术期呼吸系统不良事件增加，主要是继发于残余气道高反应性的低氧饱和度和支气管痉挛。

麻醉状态下和在大手术期间，尤其是涉及腹腔或胸腔的手术中，呼吸动力学会发生改变，导致膈肌受限和肺不张。术后疼痛加上膈肌受限，麻醉药物、呼吸抑制剂和神经肌肉阻滞剂的残留效应可导致通气不足和分泌物潴留、肺不张和低氧血症，可增加术后肺炎的风险。

三、COVID-19

严重急性呼吸综合征冠状病毒2（SARS-CoV2）感染可导致一系列疾病，从上呼吸道感染、发热、胃肠道症状到重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、休克、多器官衰竭和死亡。根据美国疾病控制和预防中心的数据，发病率随着年龄的增长而增加。许多人特别是年幼儿童和接种疫苗的人没有症状，因此成为病毒的“无声传播者”，4岁以下儿童住院、入住重症监护病房和死亡的风险最高。

COVID-19期间儿科气道并发症（PAWS-COVID-19）是一项涉及78个国际中心的关于COVID-19患儿麻醉相关气道管理的国际性观察性病例对照研究。在气道管理期间，尽管COVID-19阳性儿童与上呼吸道感染儿童的风险相当，但发生相对于基线降低≥10%的可能性是对照儿童的2.7倍。有症状的COVID-19感染患儿围手术期低氧发生率是无症状感染患儿的3.7倍。该研究还报告，在接受气管插管治疗的COVID-19阳性儿童中气道管理并发症的发生率增加。尽管在气道管理过程中可能出现严重的低氧血症和其他严重并发症，包括快速顺序诱导时的误吸和食管插管，但并无气道管理相关的死亡。

对9000多名在手术后10日内接受围手术期SARS-CoV-2检测的儿童开展的一项单中心队列研究发现，与匹配的对照组相比，围手术期呼吸系统不良事件的风险差异为10.8%。这与其他研究在上呼吸道感染情况下记录的围手术期呼吸系统不良事件风险增加相似。

观察性研究提示，儿童COVID-19患者的围手术期呼吸系统不良事件风险和死亡率低于成人患者。国际指南采取了一种务实的“与COVID共存”的方法，以尽量减少推迟择期手术带来的重大公共卫生负担，同时在许多国家存在群体免疫和高免疫接种率的情况下，目前COVID-19感染率和死亡率均有所下降。有COVID-19轻症症状但其他方面健康的儿童可按照与常见上呼吸道感染儿童相同的指南进行治疗，除非医院政策规定了其他COVID-19特定的隔离要求。对超过285名儿童开展的一项单中心队列研究比较了COVID-19症状缓解后的择期手术延迟14日和28日，结果发现，在围手术期呼吸系统不良事件或其他术中或术后结局方面，两组无差异。

如果可以推迟择期手术，则在呼吸道症状消失后2周可以减轻有COVID-19隔离要求的医院（例如保护免疫功能低下的住院患者）隔离设施的压力。在纳入COVID-19检测时，存在更快的清除方案，例如，无呼吸道症状，连续两次每日快速抗原检测在首次阳性后7天呈阴性等。

最近对感染COVID-19的儿童开展的一项研究表明，在症状恢复后3~6周接受手术的儿童发生术后并发症（特别是低氧饱和度和喉痉挛）的风险显著较低。症状消失后4周内接受手术的患儿以及感染COVID-19期间出现高热（>40C）的患儿，术后氧饱和度降低的风险较高。

与一项大型队列研究的结果一致，最近一项对接受心导管检查的儿童进行的研究强调，与没有上呼吸道感染病史或在过去3-8周内有上呼吸道感染症状的儿童相比，在过去2周内有上呼吸道感染症状的儿童发生围手术期呼吸系统不良事件的风险最高。

在评估需要住院治疗的成人中重度COVID-19感染后的术后并发症时，建议将择期手术推迟2~7周，以将风险降低至基线水平。目前尚无针对儿科人群的明确指南。对于免疫功能低下、有严重合并症或严重COVID-19感染的儿童，建议在内科和外科专家的协助下推迟择期手术，以评估最佳手术时机。

在没有国家或地方指南的情况下，文献支持在无并发症的上呼吸道感染症状缓解后将手术推迟2周，在重度上呼吸道感染症状（例如发热>40C）后将手术推迟4周。术后咳嗽可持续数周，必须将其视为持续支气管高反应性的标志，因此不应被忽视。

四、患者评估

对儿科患者的术前评估包括病史和体格检查，重点是呼吸系统和当前任何呼吸系统疾病的严重程度。有必要考虑相关的循证麻醉和手术因素，见表1。

表1 增加围手术期呼吸不良时间的危险因素

临床医师必须在每个病例的基础上平衡手术的临床紧迫性和围手术期对患者的风险。环境因素，例如在一个大型的三级儿科中心进行麻醉手术，一个独立的日间手术单元，影响个体麻醉医师的风险承受能力。同样，外科医师在气道操作等主要外科手术中也有自己的风险承受能力。

推迟手术的风险和社会负担必须与未给予足够的呼吸恢复时间而进行麻醉的风险进行权衡。在无法直接做出继续手术决定的情况下，重要的是评估与推迟手术影响相关的家庭的风险承受能力和社会因素。例如，一些家庭居住在偏远地区或有其他需要医疗的儿童。因此，我们需要在知情的家长和以患者为中心的合作过程（包括外科医师和麻醉医师）中做出最终决定。资深的医师可能对复杂的决策更有技巧。

五、决策工具

2014年首次发布的感冒评分（COLDS评分）（表2）是对上呼吸道感染患儿进行麻醉前评估的组织工具，有助于标准化风险特征。每个感冒分类被分配1、2或5分，评分范围为5~25分，分值越高，提示围手术期风险越高。该工具的作者建议，任何得分为5分的类别都应被视为继续进行的“危险信号”。

表2 COLDS评分

对感冒评分进行了两项观察性验证研究。尽管有一些局限性，但这些研究表明，年龄较小、当前有上呼吸道感染症状和感冒评分>12.5分的患者发生围手术期呼吸系统不良事件的风险增加。由于感冒评分系统未包括所有危险因素，因此围手术期呼吸系统不良事件的总体风险还取决于其他个体患者因素以及手术的确切性质和范围。

感冒评分对围手术期呼吸系统不良事件有一定的预测价值。在计划行腹股沟疝修补术的1-5岁儿童中，感冒评分>10的围手术期不良呼吸事件的比值比为3.7。

大多数轻度上呼吸道感染患儿可以在有经验的麻醉团队的护理下安全接受非重大择期手术。同样，上呼吸道感染患儿的急诊手术可以在适当的儿科医院环境中进行安全管理，并有能力管理潜在的围手术期呼吸系统不良事件。法国最近的一项大规模观察性研究发现，麻醉医师的经验水平、急诊操作和无重度上呼吸道感染症状会影响是否继续进行手术的决定。表3总结了1例接受择期手术的上呼吸道感染患儿的围手术期处理过程。

图1 上呼吸感染患儿的围手术期临床决策过程

六、优化患者危险因素

1、术前应用抗焦虑药

尚无研究专门评估术前使用镇静药物可减少上呼吸道感染患儿呼吸系统不良事件。对儿童进行的大规模观察性研究表明，在上呼吸道感染患者中，抗焦虑药物咪达唑仑与围手术期呼吸系统不良事件增加相关。数项研究表明，术前使用药咪达唑仑与围手术期呼吸系统不良事件风险增加近2倍相关，但在较小规模的研究中发现咪达唑仑具有保护作用。然而，没有研究专门测量咪达唑仑用于上呼吸道感染患儿的结局。最近的一项单中心RCT对接受扁桃体和腺样体切除术的儿童进行了比较术前用药与咪达唑仑、右美托咪定或生理盐水滴鼻的比较，发现与接受生理盐水作为对照的患者相比，咪达唑仑组围手术期呼吸系统不良事件的比值增加了一倍，而右美托咪定组减少了一半。最近的一项荟萃分析显示，右美托咪定可减少择期手术患儿围术期不良呼吸事件，尤其是咳嗽、屏气和喉痉挛，同时降低心率并延长择期手术儿童的术后恢复时间。

2、术前使用β2肾上腺素能受体激动剂

术前使用β2肾上腺素能受体激动剂（如吸入沙丁胺醇）已被证明可降低上呼吸道感染和哮喘患儿围手术期支气管痉挛和严重咳嗽的风险，特别是在接受腺样体和扁桃体切除术的儿童中。然而，只有轻微危险因素的大龄儿童接受非气道手术并不能从术前使用沙丁胺醇中获益。虽然建议通过气道回路输送支气管扩张剂，从而优化向肺部的药物输送，但建议将通过雾化器给药作为二线方法。

3、术前测试

建议患儿在择期手术前72h内进行基于症状的呼吸道感染筛查。SARS-CoV-2检测可采用鼻咽拭子快速抗原检测（RAT）或逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）。由于病毒载量低，无症状COVID-19儿童的标准检测假阴性率高。COVID-19检测已被合理应用于可能存在免疫功能低下的有症状患者，或者被应用于有较高风险将病毒传播给其他免疫功能低下儿童的病房的儿童。不建议对无症状患者进行重复检测。大多数医疗中心不常规进行其他呼吸道疾病的术前检测，例如呼吸道合胞病毒（RSV）和流感。术前检查的作用主要是控制感染，而危险分层的作用有限。在一项回顾性研究中，呼吸道病毒阳性与接受直接喉镜和支气管镜检查的有上呼吸道感染症状的儿童围手术期不良呼吸或心脏事件无关。

4、个人防护装备

在产生气溶胶的操作过程中（如气道管理），工作人员的防护对于防止SARS-CoV-2和其他空气传播病原体向医务人员传播至关重要。工作人员接种疫苗是减少传播和减轻疾病严重程度的一项重要措施。防止气溶胶和飞沫传播的个人防护装备包括N95口罩、眼部防护用品以及全套防护服和手套。N95口罩与SARS-CoV-2传播减少96%相关。为了提高医护人员的安全性，需要每年进行适当的适合性测试，以确保口罩的密封性足够，对于无法实现口罩密封性的人员，可以使用动力空气净化呼吸器（PAPR）。

七、麻醉管理

1、丙泊酚与吸入麻醉药

丙泊酚作为麻醉药具有药效学上的益处，包括降低气道反应性、改善气道反应应激、支气管扩张、改善纤毛功能和肺血管收缩，而这些与减少围手术期咳嗽、喉痉挛和支气管痉挛相关。一些证据表明与七氟醚吸入麻醉相比，丙泊酚全静脉麻醉（TIVA）与围手术期呼吸系统不良事件的风险降低相关。最近一项针对6个月至7岁接受喉罩气道麻醉的儿童随机对照试验证实，在围手术期呼吸系统不良事件方面，丙泊酚优于七氟醚。因此TIVA可能对上呼吸道感染患儿有益。

2、气道管理

与使用气管导管进行气道管理相比，使用声门上气道装置可降低围手术期呼吸系统不良事件风险。这一发现适用于上呼吸道感染儿童和12个月以下的儿童。一项随机对照试验表明，与声门上气道相比，12个月以下的儿童使用气管导管插管时，围手术期呼吸系统不良事件的风险增加5.3倍。当然，气道设备的选择必须根据具体情况做出决策，在降低围手术期呼吸系统不良事件风险的益处和安全气道的需求之间进行权衡。

虽然与声门上气道相比，气管导管更容易吸引并将误吸风险降至最低，但与成人相比，儿童的误吸风险本身较低。合适的第二代声门上气道允许安全输送正压通气和与气管导管相似剂量的支气管扩张剂。然而，气管导管的机械刺激增加会导致围手术期呼吸系统不良事件的风险增加，包括支气管痉挛、喉痉挛和严重咳嗽伴低氧。

3、静脉注射利多卡因

静脉注射利多卡因可通过减少儿童声带刺激后喉痉挛的发生率而短期获益。虽然局部利多卡因已被证明不会增加婴儿喉软化的程度，但在气管插管前给药并不能有效预防围手术期呼吸系统不良事件。

4、气管拔管策略

没有证据支持特殊的气管拔管策略可以降低上呼吸道感染患儿围手术期呼吸不良事件的风险。在一般儿科人群中，证据不一。任何气道装置在深麻醉下移除都是为了使患者平稳、可控地苏醒，从而减少可能导致呼吸系统不良事件的气道刺激。清醒时气管拔管可降低非禁食患者胃内容物误吸的风险。然而，与气道高反应性和气管导管刺激相关的严重咳嗽和支气管痉挛的可能性增加。深麻醉下拔管或移除声门上气道装置，即在患者自主呼吸时麻醉超过以超过1 MAC，可减少支气管痉挛和重度咳嗽，同时增加软组织上气道阻塞的风险。这可以由经验丰富的儿科麻醉医师处理，并且与血氧饱和度降低的风险增加无关。与仰卧位相比，深麻醉在侧卧位时拔管可能还有另一个益处，因为这种体位与减少气道阻塞和改善呼吸力学相关。

有上呼吸道感染的儿童明显不同于没有上呼吸道感染的一般儿科人群。上呼吸道感染患儿表现为支气管高反应性增加，这增加了更多侵入性气道装置对机械刺激的影响。因此，虽然权衡每例患者的个体风险很重要，但有上呼吸道感染和支气管高反应性增加的儿童可能从气道装置的深麻醉中拔管更获益。为了抵消由于深麻醉下拔除气道装置而增加的气道阻塞风险而带来的潜在不良影响，必须有密切观察和有经验的工作人员（例如，训练有素的复苏人员，熟悉识别气道阻塞并进行气道操作），直到患者完全清醒，以避免并发症。

没有适用于所有患者的通用方法；在处理上呼吸道感染患儿时，麻醉医师必须选择策略来平衡每个患者的风险，并充分准备好应对围手术期不良事件增加的各种风险。

麻海新知·述评

患有当前或近期上呼吸道感染的儿童围手术期呼吸道不良事件（如喉痉挛、支气管痉挛和低饱和度）的风险增加了2-3倍。患者危险因素包括年龄<2岁、早产史、ASA分级3级或以上、呼吸道合并症；麻醉危险因素包括气管插管；手术风险因素包括气道手术。对于患有包括COVID-19在内的上呼吸道感染儿童，如果出现发热、嗜睡、喘息、湿咳和鼻分泌物呈绿色，我们建议择期手术推迟至少2周。

降低上呼吸道感染患儿围手术期呼吸不良事件风险的循证干预措施包括：由经验丰富的麻醉团队进行气道管理，术前吸入沙丁胺醇，术前使用α-2激动剂，异丙酚诱导，使用声门上气道设备而不是气管插管进行气道管理，考虑使用TIVA维持，避免使用地氟醚。有必要对中重度呼吸道感染患儿择期手术延迟时间制定明确的循证指南，并制定更好的风险预测评分，以改善是否取消麻醉或继续麻醉的决策。

围手术期呼吸系统不良事件的患者、麻醉和手术协同危险因素已经明确，并且必须与推迟择期手术带来的健康相关、社会等各方面的后果进行权衡。风险分层工具可以指导决策，但最终儿科麻醉医师必须根据围手术期呼吸系统不良事件的个体风险逐案评估，确定择期手术的适当时机和医疗优化。

编译：李佳霖

审校：陈玲

原始文献：

Stepanovic B, Regli A, Becke-Jakob K, von Ungern-Sternberg BS. Preoperative preparation of children with upper respiratory tract infection: a focussed narrative review. Br J Anaesth. 2024 Oct 1:S0007-0912(24)00497-5. doi: 10.1016/j.bja.2024.07.035.

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