主席致辞
一、传统GABAA受体激动剂
苯二氮䓬类药物：地西泮、劳拉西泮、艾司唑仑、咪达唑仑、氯硝西泮......
非苯二氮䓬类药物：丙泊酚、依托咪酯、吡咯烷酮类、咪唑并吡啶类、唑吡坦、佐匹克隆......
苯二氮䓬类药物
1、静脉镇静药物在麻醉领域有着举足轻重的作用
苯二氮䓬类药物是麻醉领域最常用的药物之一，可提供出色的抗焦虑和遗忘作用，优势在于具有特异性拮抗剂、循环抑制轻微。
2、苯二氮䓬类镇静催眠药产生镇静作用原理
通过作用于GABAA受体，使神经细胞膜的氯离子通透性增加→氯离子顺浓度梯度差进入细胞内→细胞内膜电位增大而产生超极化→抑制神经元电活动，产生镇静作用。
二、创新型GABAA受体激动剂瑞马唑仑研发
1、咪达唑仑作为第一个水溶性苯二氮䓬类药物,广泛应用于临床镇静和全麻诱导
①具有高度水溶性；
②药理作用可逆(可用氟马西尼拮抗)；
③缺陷在于其代谢产物仍具有活性(约20%)，从而显著延长患者苏醒时间。
2、瑞马唑仑研发
在咪达唑仑的结构上引入可以快速水解代谢的丙酸甲酯侧链，开发出瑞马唑仑。
3、瑞马唑仑游离碱不稳定
瑞马唑仑游离分子不稳定(只能在低温5℃下保存)，需成盐改善其理化特性。
4、瑞马唑仑药代动力学特征
①在中国健康成年人受试者中，瑞马唑仑在单次静脉给药0.01~0.45mgkg(按甲苯磺酸瑞马唑仑计)，给药后约 1min达到血药浓度峰值，分布体积为32.68~147.75L，清除率为52.77~82.42 Lh，终末半衰期约为1h。瑞马唑仑在健康成年人受试者中单次静脉给药0.01~0.30mg/kg的代谢符合一级药代动力学特征，清除率与体重无明显相关性。
对于肾功能受损患者不需要调整剂量; 对于轻度或中度肝损害的患者，瑞马唑仑的应用不需要调整剂量; 但对于重度肝功能受损的患者，建议减量使用瑞马唑仑。
④瑞马唑仑在中国健康成年人受试者中单次静脉给药0.15~0.25 mg/kg 时 3min 内达到最大镇静效果，约 15 min 恢复至正常意识水平。
⑤瑞马唑仑与BIS的剂量相关性不如丙泊酚，单次静脉给药 0.22~0.32 mg/kg后，BIS 值随剂量增加变化不大，BIS谷值通常在50~60。
⑥瑞马唑仑在成年患者中单次给药≥0.05mg/kg时即可产生镇静效果，导致患者意识丧失的ED50为0.11mg/kg，95%有效量ED95为0.19 mg/kg。随着患者年龄增加，瑞马唑仑有效镇静剂量降低。
目前关于瑞马唑仑的文献已经发表1100余篇，其中SCI及核心文章占比达50%
全身麻醉(约45%)：麻醉深度满足各类手术需求、循环稳定、顺行性遗忘、苏醒可控。
非气管插管手术/操作镇静与麻醉(约50%)：镇静成功率高、循环稳定、几乎无呼吸抑制、苏醒质量高。
ICU镇静(约5%)：满足不同镇静深度需求、循环稳定、不经肝肾代谢、有拮抗剂。
一、瑞马唑仑用于全身麻醉诱导及维持
1、理想镇静药物的选择。
2、国内指南共识推荐瑞马唑仑适用于全麻手术。
3、心脏手术：单次0.2 mg/kg瑞马唑仑麻醉诱导意识丧失时间最短，血流动力学稳定。
4、瑞马唑仑(0.2 mg/kg)诱导麻醉血流动力学稳定，且注射痛和肌肉震颤发生率显著低于依托咪酯。
5、瑞马唑仑用于脑血管手术麻醉诱导与维持的苏醒时间短于丙泊酚，且低血压发生率更低。
6、瑞马唑仑联合氟马西尼用于乳腺手术患者恢复更快，苏醒时镇静躁动评分更优。
二、瑞马唑仑用于用于非气餐看管手术/操作镇静和麻醉
1、非气管插管手术/操作镇静和麻醉涉及应用范围广，对镇静水平要求差异大，瑞马唑仑满足手术室外诊疗镇静/麻醉临床需求。
2、国内指南共识均推荐瑞马唑仑作为非气管插管的手术/操作中的镇静和麻醉药物。
3、胃镜镇静：瑞马唑仑组镇静成功率非劣于丙泊酚，但呼吸和循环稳定性更好。
4、宫腔镜镇静：相比于丙泊酚，瑞马唑仑的呼吸抑制、注射痛发生率显著下降。
5、纤支镜镇静(保留自主通气)：瑞马唑仑能更好地保持患者的自主呼吸，减少检查时呼吸抑制的发生。
6、纤支镜镇静(置入喉罩)：瑞马唑仑组镇静成功率非劣于丙泊酚，但低血压和注射痛发生率均显著低于丙泊酚。
7、其他场景非气管插管手术/操作：瑞马唑仑镇静效果好，且呼吸抑制轻微血流动力学稳定。
一、瑞马唑仑用于老年患者研究进展
1、中国己步入老年化社会，老年患者因有限的生理储备、合并症多和衰弱比例高、高龄、认知障碍等特点对镇静药物要求高。
2、老年患者的术中循环管理应以氧供需平衡为原则，麻醉药物的选择以不损害脏器功能为原则。老年患者更加倾向选择对循环抑制轻、起效快、作用时间短的镇静/麻醉药物，如瑞马唑仑。
3、瑞马唑仑用于老年肠镜镇静比丙泊酚联合依托咪酯苏醒更快，且几乎无注射痛和肌肉震颤。
4、瑞马唑仑用于老年全麻手术循环稳定好、并发症少，且恢复质量显著优于丙泊酚。
5、与其他麻醉剂(如丙泊酚)相比，使用瑞马唑仑并不增加术后谵妄发生率。
二、瑞马唑仑用于儿童患者研究进展
1、镇静药是儿童舒适化医疗的重要组成部分
由于儿童器官结构和功能尚处于生长发育阶段，血容量低、体温不稳定、免疫系统不成熟、沟通困难、心智未成熟，儿童的手术管理面临着与成人手术完全不同的生理和社会学挑战。
2、手术结束前bolus瑞马唑仑0.2mg/kg可显著降低儿童苏醒期谵妄发生率。
3、瑞马唑仑用于儿童全麻手术特点：清除率高，分布体积小，半衰期短，血流动力学稳定。
三、瑞马唑仑用于肥胖、肝功能不全患者研究进展
1、瑞马唑仑在肥胖患者中的应用
与丙泊酚联合依司他明相比，瑞马唑仑联合依司他明可以降低肥胖患者胃肠镜检查期间严重低气血症的发生率。
2、肝硬化患者胃镜：瑞马唑仑呼吸抑制发生率显著低于丙泊酚。
一、瑞马唑仑临床应用总结
1、代谢无忧：瑞马唑仑代谢物无生物活性且代谢不依赖肝肾功能。
2、安全可控：瑞马唑仑半衰期短且清除与体重无关，可被氟马西尼迅速逆转。
3、术后恢复质量高：全身麻醉期间使用瑞马唑仑，患者血流动力学平稳。
4、手术室外麻醉优势大：瑞马唑仑在手术室外麻醉中存在很大优势，起效时间更短术后苏醒更快，且不良反应发生率低。
5、可安全用于特殊人群：瑞马唑仑可安全用于特殊人群，如老人、小儿、肥胖患者及ICU患者。
二、瑞马唑仑临床研究方向展望
1、探索最佳剂量：探索在全身麻醉及无痛诊疗中瑞马唑仑的最佳使用剂量。
2、探索最佳方案：探索在全身麻醉及无痛诊疗中瑞马唑仑与其他药物配伍使用的最佳方案。
3、优化镇静管理：优化特殊患者的镇静管理。
一、甲苯磺酸瑞马唑仑设计思路：软性药物开发
二、短效的GABAA受体激动剂
瑞马唑仑属于短效的苯二氮䓬类药物，作用于中枢神经系统γ氨基丁酸(γ-aminobutyric acid，GABA)A受体，具有剂量依赖性的顺行性遗志、抗焦虑、镇静及催眠作用。 甲苯磺酸瑞马唑仑是苯二氮䓬类镇静催眠药，通过作用于GABAA受体，使神经细胞膜的氯离子通道通透性增加，氯离子顺浓度梯度差进入细胞内，细胞内膜电位增大而产生超极化，从而抑制神经元电活动，产生镇静作用。
三、瑞马唑仑经非特异性酯酶代谢，代谢产物基本无活性。
瑞马唑仑主要由血液中非特异性酯酶代谢为基本无活性的唑仑丙酸(活性约为瑞马唑仑的1/400)，并主要由肾脏排出。
瑞马唑仑在健康成年人受试者中单次静脉给药0.01~0.30 mg/kg 的代谢符合一级药代动力学特征，清除率与体重无明显相关性。
四、瑞马唑仑药代动力学特征明显优于咪达唑仑
五、瑞马唑仑在肝/肾损伤患者药代特征
1、对于肾损伤和轻、中度肝损害的患者，瑞马唑仑的应用不需要调整剂量，对于严重肝功能受损的患者，建议滴定式选择瑞马唑仑的使用剂量。
2、该研究在肝/肾损伤患者中未见与瑞马唑仑相关的预期外不良事件发生。
六、镇静作用可被氟马西尼迅速逆转，安全可控
一、Ⅲ期全麻临床试验设计
研究目的：在择期手术中评价注射用甲苯磺酸瑞马唑仑用于全身麻醉的有效性和安全性。
有效性评价：
1、主要疗效指标：麻醉镇静成功率；
2、次要疗效指标：①麻醉诱导时间②麻醉苏醒时间③停止使用麻醉药物到 Aldrete 评分>9分的时间(Aldrete评分为出复苏室的评分标准)④手术开始切皮到手术结束期间 BIS<60 的百分比。
安全性评价:
1、麻醉过程中低血压的发生率;
2、麻醉过程中需治疗的低血压发生率;
3、麻醉过深或麻醉过浅发生率;
4、恢复期谵妄的发生率;
5、术中知晓的发生率;
纳入标准：
1、18≤年龄≤60岁，性别不限
2、行择期手术(进行气管插管机械通气)
3、ASA评分为I级或I级
4、18 kg/m2<BMI<30 kg/m2
5、清楚了解、自愿参加该项研究，并由本人签署知情同意书
研究结果：
1、甲苯磺酸瑞马唑仑全身麻醉镇静成功率非劣于丙泊酚。
2、甲苯磺酸瑞马唑仑麻醉诱导起效快、镇静苏醒可控。
3、甲苯磺酸瑞马唑仑总不良事件及低血压发生率均低于丙泊酚。
4、磺酸瑞马唑仑注射痛发生率低麻醉过深或过浅以及恢复期谵妄的发生率与丙泊酚相当。
小结：
1、有效性方面：甲苯磺酸瑞马唑仑在全身麻醉过程中麻醉镇静成功率非劣效于丙泊酚。
2、安全性方面：甲苯磺酸瑞马唑仑用于全身麻醉镇静时，总体不良事件发生率低于丙泊酚组，麻醉过程中低血压和需治疗的低血压发生率低于丙泊酚组，术中维持BIS平稳，无严重不良反应发生，安全性好。
一、《瑞马唑仑临床应用专家指导意见》全麻诱导剂量推荐
单独应用：诱导方案中瑞马唑仑可按成人负荷剂量0.2~0.3mg/kg静脉推注，或以6 mg·kg-1·h-1速率持续泵注≤3 min，麻醉深度不足时允许以12mg·kg-1·h-1追加1min，并联合使用阿片类镇痛药和肌松药物，期间可采用BIS监测麻醉深度。 复合应用：瑞马唑仑也可与丙泊酚、环泊酚或依托咪酯配伍用于全麻诱导，并可显著减少各自药物的用量。研究显示与单用丙泊酚相比，瑞马唑仑复合丙泊酚用于全麻诱导时，低血压、呼吸抑制和注射痛的发生率明显降低，故配伍用药可更快达到满意的麻醉深度并降低诱导期间的并发症。
1、瑞马唑仑可降低麻醉诱导期低血压和心动过缓的发生率。
2、瑞马唑仑(0.2 mg/kg)诱导麻醉血流动力学稳定，且注射痛和肌肉震颤发生率显著低于依托咪酯。
3、心瓣膜置换术：瑞马唑仑血流动力学稳定、可有效抑制诱导期呛咳反应。
4、瑞马唑仑可维持交感和副交感神经平衡，有利于诱导期循环稳定。
二、《瑞马唑仑临床应用专家指导意见》全麻诱导剂量推荐
全麻维持：瑞马唑仑可单独或复合丙泊酚、七氟醚、地氟醚等，联合阿片类药物维持合适的麻醉深度。术中可按需调整瑞马唑仑用量，建议泵注速率为0.2~1.0 mg·kg-1·h-1。研究显示使用瑞马唑仑全麻维持时，术中血流动力学更稳定。
注意事项：对于长时间的手术，可在手术结束前提前停药或降低给药速度以加快拔管和苏醒，必要时给予氟马西尼拮抗。
1、气管插管全麻腹部手术：瑞马唑仑起效迅速、呼吸循环平稳、苏醒快。
2、喉罩全麻下泌尿短小手术：瑞马唑仑血流动力学稳定，术后恢复质量高。
3、瑞马唑仑具有顺行性遗忘效应，用于全身麻醉可避免发生术中知晓(即使BIS>60)。
三、《瑞马唑仑临床应用专家指导意见》特殊患者或特殊手术中的应用
老年患者：老年患者对麻醉药物敏感性增加，而瑞马唑仑对呼吸循环系统的抑制较丙泊酚小，可望提高麻醉安全性。多项研究显示与丙泊酚相比，瑞马唑仑可显著降低呼吸抑制、低血压和心动过缓等不良事件发生率。老年患者易发生术后谵妄，目前研究尚未发现瑞马唑仑可增加谵妄发生率。
肥胖患者：肥胖患者镇静后易出现低氧血症，且药物蓄积更严重，而瑞马唑仑呼吸系统抑制较轻且不经肝肾代谢，已有研究显示与丙泊酚相比，瑞马唑仑用于肥胖人群中的安全性更好。
其余特殊患者或特殊手术：对于孕产妇、儿童、严重肝功能损伤等特殊患者，以及心脏超声检查和清醒开颅手术、体外循环等特殊手术，瑞马唑仑的相关研究有限，尚处于探索阶段。
1、老年患者髋关节置换术：瑞马唑仑能显著缓解呼吸抑制及认知功能障碍。
2、高风险手术患者(ASAⅢ级)使用6mg/kg/h或者12mg/kg/h瑞马唑仑进行全麻诱导均安全、有效；诱导起效时间与剂量正相关，诱导使用瑞马唑仑的剂量越高，意识消失时间越短；术中维持瑞马唑仑剂量:2mg/kg/h。
3、肝硬化患者：甲苯磺酸瑞马唑仑循环更稳定、不良反应少。
一、甲苯磺酸瑞马唑仑——优化围手术期镇静/麻醉管理的创新
1、起效快、消除快，镇静成功率高。
2、呼吸抑制、低血压明显低于丙泊酚，血流动力学平稳。
3、非特异性酯酶代谢，不增加肝肾负担。
4、几乎无注射痛，更加舒适。
5、具有顺行性遗忘作用。
6、可被氟马西尼拮抗，可控性强。
二、甲苯磺酸瑞马唑仑用于全麻诱导及维持剂量推荐
瑞倍宁全麻诱导及维持配置方案：取36mg/瓶瑞倍宁3瓶+生理盐水配置成2mg/ml药液约50ml使用。
诱导
推注0.2~0.3mg/kg(推注时间≥30s，起效时间约1-2min)
维持
1、单独维持，瑞倍宁维持1mg/kg/h起始，根据患者情况上下调节，每次幅度0.2mg/kg/h。
2、静吸复合维持：瑞倍宁0.3-1.0mg/kg/h+七氟烷1%~1.5%。
3、复合丙泊酚维持：瑞倍宁0.3~1.0mg/kg/h+丙泊酚3-6mg/kg/h。
4、缝皮/关腹前停药，必要时给与氟马西尼0.3-0.5mg拮抗。
5、瑞倍宁镇静深度与BIS值相关性，BIS在60左右属正常，无术中知晓。
三、甲苯磺酸瑞马唑仑应用分享——针对肿瘤医院患者特点和麻醉特色
1、麻醉诱导：老年患者、硬膜外复合全麻患者
2、麻醉维持：甲苯磺酸瑞马唑仑联合硬膜外阻滞-加速康复外科(ERAS）
四、复旦大学附属肿瘤医院肿瘤手术基本麻醉方案
1、短小手术(甲状腺肿瘤、乳腺肿瘤、体表软组织、宫颈锥切等手术）诱导：外周静脉，减少注射痛，推荐单独使用甲苯磺酸瑞马唑仑或和丙泊酚、依托咪酯联合。
2、胸腹部肿瘤大手术：静(甲苯磺酸瑞马唑仑)吸复合+术中硬膜外镇痛=快通道麻醉。
五、甲苯磺酸瑞马唑仑在一例老年患者全身麻醉诱导的临床应用
基本资料：76岁老年男性，58kg ，BMI 25
主诉：结肠癌术后11个月
既往史：无特殊
检验结果：肝肾功能 电解质 无异常
检查结果：
心电图：窦性心律，偶发室早；心脏彩超：左室壁节段性运动异常，轻度主动脉瓣和三尖瓣返流，LF65%，心功能Ⅱ级。
围术期管理：
六、甲苯磺酸瑞马唑仑用于老年患者麻醉诱导，无注射痛，血流动力学更稳定,心血管不良反应更少。
七、复旦大学附属肿瘤医院胸腹部肿瘤手术镇痛方案
开放手术首选——术前：硬膜外阻滞；术中：硬膜外镇痛；术后：PCEA
相关研究发表在Anesthesiology、BJA、Anaesthesia、CJA。
微创腔镜手术——区域阻滞(TAP、肋间、腰方肌等)+NSAIDS
相关研究发表在BJS。
八、总结——甲苯磺酸瑞马唑仑
1、非常有前景的超短效麻醉药。
2、可能在ERAS实践中发挥重要作用。
3、研究仍在进行中，包括最佳剂量、给药方式、不同类型手术、不同患者群体、与其他药物相互作用。
3、镇静/麻醉深度与BIS值的相关性及适宜麻醉深度监测指标的选定。
4、需要更多临床试验了解瑞马唑仑。
研讨环节
先前参与了瑞马唑仑的多中心研究，主要探索其在门诊无痛胃镜中的应用，并成功发表了相关文章。研究发现，瑞马唑仑具有注射痛轻微、苏醒彻底、血压平稳等优点，且生命体征稳定。此后还进行了心脏手术麻醉的研究，同样表现出良好的生命体征控制，但该部分数据尚未发表。在无痛胃肠镜的450例研究中，从未使用氟马西尼拮抗，但患者均能彻底苏醒，这验证了瑞马唑仑的有效性和安全性。目前，在同济大学附属东方医院，该药物主要用于诱导，部分病人用于术中维持也都比较平稳。
上海市第六人民医院骨科手术量大，目前采用基于神经组织构建的快通道精准麻醉策略，保留自主呼吸，主要使用少量舒芬和丙泊酚诱导喉罩插管，术中用机房维持麻醉。由于老年患者和创伤患者较多，瑞马唑仑诱导在保留自主呼吸的喉罩插管中可能不够完善，但在不插管、不查喉罩等通气道方案中，瑞马唑仑因其注射痛小、诱导快、苏醒快且彻底的特点，更符合保留自主呼吸的非插通气道的麻醉方案，尤其在老龄化严重的背景下，对减少老年患者生理功能干扰有优势，未来将尝试更多此类麻醉方案。
三门县人民医院运用瑞马唑仑的经验仅半年多，目前应用相对保守，主要作为神经组织和硬膜外镇痛、镇静的辅助用药，通常按0.1mg/kg的复合量使用。通过今晚的讲座对瑞马唑仑的药理特性、应用场景有了初步了解，其在镇静方面表现优秀，入睡快，比原先使用的右美更有优势。未来计划将专家分享的应用经验融入实际临床过程中，并期待在麻醉诱导、手术外麻醉等更多场景尝试使用瑞马唑仑。
上海市嘉定区中心医院运用瑞马唑仑的经验已近一年，主要应用于门诊无痛胃肠镜的诱导阶段，尤其是针对老年和肥胖病人，但通常与丙泊酚合用，在诱导过程中，瑞马唑仑能使病人平稳入睡，对血压和心率影响小。然而发现瑞马唑仑的效能相对较弱，在需要追加镇静时，更倾向于使用丙泊酚。在无痛人流手术中，由于手术速度快且患者年轻，未使用瑞马唑仑。此外观察到，推注过快可能导致病人打嗝，影响操作，且部分病人有头晕现象，但呕吐现象较少。对于住院手术，基本上使用全麻，瑞马唑仑仅用于诱导阶段，而维持阶段则使用七氟醚加瑞芬太尼。
会议总结
编辑：姜雯乐
审校：陈小星
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