【麻海新知】右美托咪定对外科手术患者以患者为中心研究结局的有效性研究

健康 2024-11-01 06:01 上海

前言

右美托咪定是一种α-2肾上腺素受体激动剂，可以减少阿片类药物的短期使用和一些与阿片类药物相关的不良反应(如恶心、呕吐和呼吸抑制)。因此，它被认为用于阿片类最小化药物方案。然而，右美托咪定也存在一些不良反应，所以手术患者的净临床获益仍不确定。

以患者为中心的研究结局突出了患者参与在保障临床试验结果的可靠性和实际应用的重要性，强调将患者置于临床试验的核心位置，以此优化对疗效和潜在风险收益的评估。美国快速康复协会和围手术期质量倡议联合共识声明，强调以患者为中心的结果的重要性，如在评估阿片类药物最小化药物方案的术后恢复质量。以前的系统评价和随机对照试验使用单维(如VAS评分或短期阿片类药物暴露)，没有直接的以患者为中心的结果评估，提供的结果往往不一致，适用性有限。在阿片类药物最小化方案的国际指南中也有类似问题。

因此，Dean A. Fergusson团队就此问题进行了一项系统综述和贝叶斯Meta分析研究，并于2024年6月在British Journal of Anaesthesia在线刊发，研究旨在评估术中使用右美托咪定对需要全麻手术的成人患者术后恢复质量的影响。

1.研究方法

1.1 数据检索：在MEDLINE, Embase, CENTRAL, Web of Science，和CINAHL上检索到2023年10月17日为止符合条件的研究，没有语言和日期限制。

1.2数据筛选：纳入标准为经同行评审的随机对照试验，右美托咪定必须在术中(即患者进入PACU前的手术当天)开始使用，术后报道了根据围手术期医学标准化终点(StEP-COMPAC)建议定义并分类了以患者为中心的结局。

1.3偏倚评估：使用Cochrane偏倚风险工具评估随机对照试验中的偏倚风险，主要结局：术后恢复质量。多个时间点优先考虑24小时时间点或最近的可用时间点。恢复质量优先考虑Q-15量表，因为该量表被StEP-COMPAC小组(以患者为中心和患者舒适度共识)推荐。以患者为中心的次要结局：健康(即除恢复质量外，如睡眠质量)、患者功能、与健康相关的生活质量、生活影响、急性疼痛(多维评估)、慢性疼痛(临床显著获益定义为OR <0.70)、阿片类药物相关不良事件(多维评估)和慢性阿片类药物使用。非以患者为中心的次要结局：包括住院和PACU住院时间、不良事件(包括谵妄、非致命性/致命性心脏骤停、死亡率、呼吸抑制)和需要干预的不良事件(即心动过缓、低血压、心动过速和高血压)。使用R语言的brms软件包进行了贝叶斯meta分析和后验分布，对于每个结果，使用建议分级评估、发展和评估(GRADE)工作组方法评估了确定估计的可信度。

2.研究结果

2.1 描述性结果：最终纳入44项研究，涉及5904名受试者。最常见的手术类型是胃肠手术(24%，742名参与者)，非心脏胸外科手术(17%，726名参与者)和妇产科外科(13%，405名参与者)。

图1研究流程图

2.2 恢复质量

25项研究评估了恢复质量，其中21项研究采用了相同或相似结构的结果测量(n=1793名受试者)，分别为QoR-9 (n=1)、QoR-15 (n=5)和QoR-40 (n=15)。结果显示，恢复质量平均增加0.82 SMD(95%CrI 0.34～1.30，Tau=1.12)。在转换到QoR-15量表后，康复质量平均增加9 MD(95% CrI 4～14)，右美托咪定对恢复质量的后验概率为99%，临床显著获益的后验概率(QoR-15量表MD >6)为99%，在剔除三个极端结果的研究后，临床显著获益的后验概率(QoR-15量表MD >6)为81%，证据确定性为中等。在恢复质量森林图（图2）和恢复质量结局的Meta回归结果（图3）中，一些因素可能部分解释异质性，如偏倚风险和种群类型。低偏倚风险的随机对照试验报告右美托咪定的效果更大，在<65岁的患者中使用时效果更大。还注意到剂量方案可能产生的影响(联合使用丸剂和输注与效应大小增加有关)。经meta回归分析，输液时间对恢复质量无明显影响(SMD=0.02, 95%CrI -0.07～0.10)。

2.3 其他以患者为中心的结果

几乎没有证据表明右美托咪定改善了患者术后生命质量(MD=-5, 95%CI -5～0，n=1，使用Barthel评分进行评估)，证据的确定性很低。右美托咪定对术后健康相关的生活质量没有明显的益处(SMD=0.05，95%CrI -0.61～0.72，Tau=0.40, n=2RCTs)。任何获益的后验概率为46%，证据可信度很低。一项随机对照试验发现右美托咪定对DN4（神经性疼痛检测问卷）无影响，即所有干预组和对照组均无神经性疼痛。右美托咪定改善睡眠质量的后验概率为94% (MD=-1，95%CrI 1～0, tau=0.89, n=7RCTs)，证据确定性低。慢性疼痛发生率的任何获益的后验概率 (OR<1)为99%，临床显著获益的后验概率 (OR<0.70)为95% (OR=0.42，95%CrI 0.19～0.79，Tau=0.77，n=7RCTs)证据确定性低。

2.4 其他结果

需要干预的低血压的任何损害的后验概率为94% (OR=1.98，95%CrI 0.84～3.92，Tau=0.91，n=8RCTs)，证据确定性非常低。需要干预的心动过缓的后验概率为95% (OR=1.74，95%CrI0.93～3.34，Tau=0.62，n=10RCTs)，证据确定性非常低。死亡率获益的后验概率为93%，(OR=0.70，95%CI0.37～1.21，Tau=0.36，n=10RCTs)，证据确定性低。需要干预的高血压获益的后验概率为80% (OR=0.81，95%CrI 0.25～2.15，Tau=0.62，n=2RCTs)，证据确定性非常低。需要干预的心动过速获益的后验概率为80% (OR=0.80，95%CrI 0.25～2.37, Tau=0.65, n=2RCTs)，证据确定性极低。术后谵妄获益的后验概率为99% (OR=0.62, 95%CrI 0.39～0.92, Tau=0.52, n=12RCTs)，证据确定性非常低。右美托咪定对呼吸抑制的发生率没有影响(OR=1.14, 95%CrI 0.43～2.48, Tau=0.51, n=10RCTs，任何获益的后验概率为47%)。没有随机对照试验报告慢性阿片类药物使用、致死性/非致死性心脏骤停和阿片类药物相关不良反应(多维评估)结局指标的结果。

2.5 PACU的长度和住院时间

右美托咪定增加PACU持续时间的后验概率为88% (MD=1min, 95%CrI -1～2, Tau=1.8, n=16RCTs)，缩短住院时间的后验概率为92% (MD=0.2day，95% CrI - 0.5～0.1, Tau= 0.33, n=21RCTs)。

表1：从贝叶斯Meta分析得出的汇总估计值，并对证据等级进行评估

图2 恢复质量结局森林图

图3 恢复质量结局的Meta回归结果

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结论

与安慰剂或标准治疗组相比，术中使用右美托咪定可能会显著改善术后恢复质量和慢性疼痛。不过，它可能会增加对临床影响较大的心动过缓和低血压。

麻海新知的述评

作者就关于右美托咪定在手术患者中效果的进行系统综述和贝叶斯元分析，对临床实践提供了有价值的见解。

首先，文章的研究设计科学严谨。作者通过系统地检索和筛选随机对照试验，确保了研究样本的广泛性和代表性。此外，采用贝叶斯元分析方法，这是一种先进的统计技术，能够更好地处理数据中的不确定性和异质性，为研究结果提供了更为可靠的估计。

其次，文章的研究结果具有临床相关性。研究发现，右美托咪定能显著改善患者的术后恢复质量，这一点在术后恢复质量评分中得到了体现。这对于提高患者满意度和减少术后并发症具有重要意义。同时，研究还发现右美托咪定可能降低慢性疼痛的发生率，这对于改善长期预后同样重要。但证据支持等级较低，需要对此保留质疑。

然而，文章也指出了右美托咪定可能增加低血压和心动过缓的风险。这一点提醒我们在临床使用中需要谨慎，尤其是在有心血管疾病风险的患者中。这要求麻醉医生在使用右美托咪定时要进行严格的监测和管理。

文章的一个显著特点是患者参与研究设计，这体现了以患者为中心的研究理念。通过患者的直接参与，研究能够更准确地捕捉到对患者最重要的结果，从而提高研究的实用性和相关性。

尽管如此，文章也存在一些局限性。例如，尽管研究涵盖了多种手术类型，但对于特定类型的手术，如心脏或神经外科手术，可能需要更专门的研究来评估右美托咪定的效果。此外，文章未能涵盖所有可能的患者为中心的结果，如生命质量、长期功能状态等，这些也是未来研究可以进一步探讨的方向。

总的来说，这篇文章为麻醉学领域提供了宝贵的信息，特别是在考虑使用右美托咪定作为多模式麻醉和镇痛策略的一部分时。它强调了在提高术后恢复质量和减少慢性疼痛方面的重要性，同时也提醒了我们在使用这一药物时需要注意的潜在风险。未来的研究应该继续探索右美托咪定的最佳剂量、给药方式以及与其他药物的联合使用，以实现最大的临床效益和最小的副作用。此外，未来的研究还应该考虑包括更多元的患者为中心的结果，以及在不同手术类型和患者群体中的效果，以进一步优化右美托咪定在围手术期的应用。

编译：李洁

审校：‍林省伟

原始文献：

Michael Verret, John B P Le, Manoj M Lalu, Matthew S Jeffers, Daniel I McIsaac, Stuart G Nicholls, Alexis F Turgeon, Rashi Ramchandani, Hongda Li, Brian Hutton, Fiona Zivkovic, Megan Graham, Maxime Lê, Allison Geist, Mélanie Bérubé, Katie O'Hearn, Ian Gilron, Patricia Poulin, Helena Daudt, Guillaume Martel, Jason McVicar, Husein Moloo, Dean A Fergusson. Effectiveness of dexmedetomidine on patient-centred outcomes in surgical patients: a systematic review and Bayesian meta-analysis. Br J Anaesth. 2024 Sep;133(3):615-627. Doi: 10.1016/j.bja.2024.06.007.