世辉观点｜行稳方能致远：医保骗保法律风险分析与合规建议

作者｜孟阳玉倩、张子琪

医疗保障基金（“医保基金”）作为社会保障制度的重要组成部分，为公民提供基本医疗保障，牵涉社会稳定与社会公平。根据国家医疗保障局统计，2023年基本医保基金支出增速明显大于收入增速^[1]，医保基金持续承压。在这样的背景下，监管机构打击骗取医保基金等违规行为的力度日益加强，各类法律指引密集发布，公布的医疗骗保案件也呈现行刑衔接的特点。

基于上述背景，本文梳理骗取医保基金的相关法律法规、典型案例，以助医药健康行业从业者识别风险，加强管控。

自2021年《医疗保障基金使用监督管理条例》颁布以来，医保基金使用监管框架得到了持续完善。随着相关法律法规和指引的密集出台，对医保滥用和骗保行为的打击力度达到了新的高度。体现的特征为：

1. 主体：除了参保人与医保结算的定点医疗机构/药店，监管部门也注意到很多参保人滥用医保的背后有其他利益团体的驱动，并将这些利益团体也纳入打击范围内。因此2022年3月4日最高人民法院、最高人民检察院联合发布了《关于办理危害药品安全刑事案件适用法律若干问题的解释》，明确规定相关教唆犯可构成诈骗罪：“……指使、教唆、授意他人利用医保骗保购买药品，进而非法收购、销售，符合刑法第二百六十六条规定的，以诈骗罪定罪处罚。”

   
   

2. 行为：区分了一般造成医保损失的行为和以骗取医保基金为目的的骗保行为。对于骗取医保基金的行为，后者要比一般造成医保损失的行为承担更重的法律责任。

   
   

3. 法律后果：行政处罚与刑事犯罪相衔接。2021年11月26日，国家医保局、公安部发布《关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》（医保发〔2021〕49号），在医保基金相关案件中建立了清晰的行刑衔接的制度。在此类案件中，骗保行为违反相关行政法规的同时往往会涉及诈骗罪、掩饰、隐瞒犯罪所得罪等刑事犯罪。

法律梳理

1. 郭某某诈骗案：医药公司医药代表篡改患者检测报告骗取医保基金

2021年，郭某某担任某公司医药代表期间，为提高销售业绩，擅自篡改患者的基因检测报告，使患者通过医保报销开出某药物，造成医保基金损失33408元。案发后，郭某某退赃33410元，并投案。

为证明该指控事实，公诉机关向法院提交了户籍证明，前科证明，发票及门诊清单，某某市医疗保障中心调取的患者申请材料，某某医学个体化诊疗检测报告，诊断证明书，扣押清单，退赃申请，到案经过，结案报告，证人段某、刘某1、王某、刘某2的证言，被告人郭某某的供述，微信聊天录屏等视听资料，辨认笔录等证据。

法院判被告人郭某某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年零二个月，缓刑二年，并处罚金人民币30000元。

2. 高某诈骗案：医药公司医药代表篡改患者检测报告骗取医保基金

2024年3月1日，最高人民检察院在《“两高”关于依法惩治医保骗保犯罪典型案例》中披露了高某诈骗案——医药公司医药代表篡改患者检测报告骗取医保基金。

被告人高某系某医药科技公司医药代表，负责推销公司用于治疗肺癌患者的药品，每销售一盒，提成200元至300元。2018年10月，该药纳入国家医保目录，医保报销的条件是相关基因检测结果为阳性。患者李某诊断为肺癌，手术后自费购买该药。2020年7月，高某找到李某，联系检测机构为李某做基因检测，检测结果为阴性。2020年8月至2021年2月，高某明知国家肺癌用药政策，在北京朝阳中西医结合急诊抢救医院等地，以编造患者基因检测阳性结果的方式，使患者通过医保报销开药，造成医保基金支出8万余元。高某退缴全部被骗医保基金。北京市朝阳区人民检察院以高某犯诈骗罪提起公诉。北京市朝阳区人民法院经审理认为，高某以非法占有为目的，虚构基因检测结果，骗取医保基金，数额较大，其行为已构成诈骗罪。高某如实供述所犯罪行，认罪认罚，全额退赔，依法可从轻处罚。据此，依法认定高某犯诈骗罪，判处有期徒刑九个月，并处罚金人民币一万元。判决已生效。

本案例的“典型意义”：“高某系医药公司医药代表，为达到销售药品以获取业绩奖金目的，私自接触患者，伪造虚假的基因检测阳性报告交给患者，使不符合医保报销政策的患者通过医保报销开药，造成医保基金损失。其行为实质上是通过患者医保报销，由医保基金支出购买其销售的药品，依法应认定为诈骗犯罪。”

3. 我们的观察

以上两个案例的典型意义在于，它凸显了医保骗保行为不仅限于参保人员或医疗机构工作人员，也包括药企员工在内。尽管医保报销的费用并非直接汇入药企员工的账户，但审判机关认为相关人员通过非法手段增加药企销售量，进而获得提成收入，实质上构成了对医保基金的诈骗。不仅如此，这两个案例中诈骗的犯罪金额是医保全部支出，药企员工的提成收入显示了药企员工对赃款的支配。

法院判决背后的逻辑是，即使行为人没有直接占有医保基金，但为获取销售收入，虚构检测结果，使不符合医保报销政策的患者通过医保报销，造成医保基金损失，同样满足诈骗罪的主观构成要件——“以非法占有为目的”。

此外，这两个案例还表明，司法机关在处理医保骗保案件时，将严格审查行为人的行为及其背后的经济利益链。

1. 药企员工伪造处方购买药品销售给他人

2021年4月23日，四川省医疗保障局发布《四川省医疗保障局曝光台2021年第一期曝光典型案件（10例）》，公布一起药企员工伪造处方购买药品销售给他人的案例。

某市医疗保障局根据实名举报线索调查，发现2019年10月至11月期间，医药代表李某通过伪造处方笺的方式，冒用病人杨某名义在某大药房购买某药品5盒销售给他人，涉及医保金额共计67047元，其中已报销13425.75元，未报销53621.25元。同时发现，医药代表李某伙同该药房员工聂某在2019年度，另伪造处方66份，篡改处方34份，涉及67人100人次，涉及报销医保基金280166.39元。医疗保障局已按相关规定，拒付医保基金53621.25元，追回医保基金293592.14元，并收缴违约金694426.78元。

2. 我们的观察

值得注意的是，该药企员工能够凭借伪造的处方笺在药店购买大量处方药，较大可能是该药企员工已经掌握了医保条件良好的患者的身份证或医保卡等医保报销的必要证件材料。在上述公开的案例中，并没有提及是否涉及员工的刑事责任。但从构成要件来看，该医药代表存在伪造医学文书，且转售牟利的行为，存在非法占有的目的，较大可能该医药代表也已涉嫌诈骗罪。

在实践当中，慢性病或出行/就医困难的患者的确存在委托医药代表代为保管医保凭证并代为开药的情形。而一旦医药代表长期持有患者的医保报销凭证，在业绩驱动下，的确存在超需求开药乃至转售药品牟利的风险，进而引发行政处罚乃至刑事风险。

1. “两高”典型案例：非法倒卖医保骗保购买的药品

2024年3月1日，最高人民检察院发布《“两高”关于依法惩治医保骗保犯罪典型案例》，包含陈某美、陈某英、孙某玉涉嫌诈骗、掩饰、隐瞒犯罪所得的案件——即所谓的“药贩子”非法倒卖通过医保骗保手段获取的药品。

陈某美、陈某英指示相关人员利用本人医保卡至多家医院多开、虚开药品，陈某美收购后转售给陈某英。陈某英寄给被告人孙某玉出售，造成医保基金损失。孙某玉明知相关药品系他人通过医保卡骗取医保基金所得，但仍然收购，并将药品出售给其他药店非法获利。

上海市金山区人民法院经审理认为，陈某美、陈某英以非法占有为目的，骗取医保基金，其行为均已构成诈骗罪。陈某英、孙某玉明知是犯罪所得而予以收购并出售，情节严重，其行为均已构成掩饰、隐瞒犯罪所得罪。

2. 我们的观察

围绕骗保的相关犯罪已经呈现链条化趋势，对此监管部门提出从严处罚幕后组织者。2021年11月26日，国家医保局、公安部发布的《关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》（医保发〔2021〕49号）即明确提出“对幕后组织操纵者、骨干成员、职业收卡人、职业贩药者要坚持依法从严处罚。”

1. 识别高风险场景，建立风险评估机制

在高价值的靶向药中，此类风险系高发，这是因为此类药物的报销往往与特定基因的检测结果密切相关。这使得患者与医药代表均有动机篡改报告以获得医保报销。企业应结合自身业务实际，对可能涉及医保基金的业务活动进行风险评估，识别涉及高价值药品、靶向药物等高风险场景，并基于此构建风险评估机制。

2. 加强对医药代表与患者互动的把控，加强合规培训与指导

无论是篡改患者基因监测报告还是利用患者医保凭证购买药品转售，在此类场景中，医药代表与患者之间沟通往来十分密切，为医药代表实际开展此类医保违法活动提供了空间。

虽然法律并不禁止医药代表与患者之间直接往来，但二者的互动实际上受到各类法律法规的规制，包括《广告法》、《反不正当竞争法》等。因此药企应根据业务实际情况，对医药代表与患者的互动持审慎态度，严格把控，开展合规培训，明确行为边界，以切实把控业务风险。

3. 原则上不允许医药代表持有患者敏感资料

违规场景中，医药代表往往掌握了患者的身份证、医保卡等必要医保报销凭证。我们建议，明确规定医药代表不得持有患者的医保卡、身份证等敏感信息，以减少违规操作的风险。

4. 建立违规举报和响应机制

鼓励员工和患者通过匿名渠道举报任何可疑行为，并确保有快速有效的响应机制。

在不断演变的医疗保障政策和市场环境中，药企需要持续审视和更新其合规政策。我们期待通过各方努力，可以构建一个更加行稳致远的合规框架，帮助企业保护自身利益，打造一个更加公正、公平的医疗保障环境，最终使得患者受益。

注：

[1] 聂日明."医保收支不平衡怎么破."澎湃新闻,澎湃号·媒体,2024-04-23.

[https://www.thepaper.cn/newsDetail_forward_27142878]

孟阳玉倩律师主要从事争议解决、健康与生命科学以及合规监管业务。

孟律师协助客户处理了诸多重大疑难民商事纠纷和民刑交叉案件，代表上市公司、国企、金融机构、跨国公司处理各类合同、股权、控制权争议、资源勘探开发、产品质量、金融合同纠纷、反不正当竞争、证券虚假陈述案件。

孟律师在健康与生命科学领域尤其经验丰富，拥有为各类医药健康企业提供调查应对、诉讼争议解决和合规咨询的丰富经验。孟律师服务过的客户涵盖了从药品和医疗器械的生产与经营企业到保健品企业、合同销售组织、药品研发机构，以及新兴的互联网医疗平台，业务范围涉及研发、临床、产品上市、营销推广等各个阶段的争议事件处理，包括经销合同纠纷、产品责任纠纷、反不正当竞争纠纷、临床试验过程中的不良反应纠纷、医疗损害责任纠纷等。孟律师擅长协助企业应对反商业贿赂等外部行政、刑事调查案件，帮助企业平稳渡过危机。基于在健康与生命科学行业的深耕，孟律师擅长为企业搭建、完善符合企业特点与监管水位的合规体系。

在合规监管领域，孟律师曾协助多家知名企业应对国内外监管机构的行政调查，包括来自证监会、市场监管局等机构的各类调查。孟律师曾协助大量中国企业应对多边开发银行（MDB）的合规问询、合规调查、禁令制裁，熟悉企业法律顾问（Counsel）、合规监督官（Monitor）等多个角色的工作，成功帮助多家企业避免/减轻禁令制裁和其他不利后果、通过合规体系建设实现多边开发银行（MDB）制裁解禁。在孟律师担任主办律师的世界银行制裁解禁项目中，孟律师成功协助客户取得解禁，在解禁通知中，世行高度认可合规项目，推荐公司担任分享合规经验的导师（Mentor）。

孟律师系北京市朝阳区律师协会仲裁与调解业务研究会委员。