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来源｜中国中医药报·中医思维内科专刊
文｜北京中医药大学东直门医院 赵进喜
代谢病包括肥胖症、血脂异常、糖尿病、高尿酸血症等一系列内分泌代谢相关疾病。临床治疗代谢病，应将中医临床思维贯穿于整个诊疗过程。遵照国医大师吕仁和提出的“承古求用，纳新求好”的精神，在此将重点概述治疗代谢病的中医临床思维。
中医自古重视辨病
每一个特定病证，都有贯穿始终的核心病机
中医自古重视辨病，乃是因为每一个特定病证，都有贯穿始终的核心病机。针对代谢疾病，临床上常有所谓专病专方，一方为主，随证加减者。此专方的提出往往就是以此专病的核心病机为基础，然后再根据具体证候表现，适当进行加减。《黄帝内经》载“脾瘅”“消渴”“消瘅”以及“风消”“女子不月”等，《金匮要略》更对“消渴”设专篇论述，首先提出了消渴病先辨病后辨证、辨病与辨证相结合的诊疗模式。
如消渴病，《黄帝内经》里相关病名包括“脾瘅”“消渴”“消瘅”等，其中脾瘅的病机是过嗜甘肥醇酒，脾胃失于健运，湿邪内蕴，并有化热之势，所以是消渴病发病的基础。治法为“治之以兰，除陈气也”，意思是说应该用芳香化湿、醒脾和胃的药物，宣通气机，祛除因过嗜醇酒所产生的湿邪郁陈之气。而消渴病的病机，《黄帝内经》指出：“二阳结谓之消。”强调阳明胃肠结热是导致消渴病的主要原因。现在主要是强调热，重视热伤气阴的病机，此即张子和《儒门事亲》所谓“消者，烧也”，也是强调热的病机。所以治疗消渴病不能仅仅着眼于益气养阴，重点放在清热才是治本之计。消瘅可继发于消渴，按照《灵枢·五变》的说法，发病有体质基础，存在血脉不行的病机，所以血瘀才是消瘅发生的基础。结合现代认识，糖尿病并发症多存在络脉瘀结的病机，所以治疗在强调益气养阴扶正的同时，应该特别重视活血通络或化瘀散结。
如肥满为病，多脾胃肝肾功能失调，痰湿积滞，体内脂膏积聚所致。所以治疗应健脾补肾，清胃调肝，化痰除湿消积导滞。虚证重点健脾补肾，兼以化痰除湿；实证重点清胃调肝，兼以行气导滞。
临床常用辨病分型辨证
最常用针对中医病证的分型辨证与明确现代医学疾病诊断的分型辨证
辨病分型辨证治疗代谢病，包括针对中医病证的分型辨证治疗与明确现代医学疾病诊断的分型辨证治疗，是现代中医临床最常用的辨证方法。
比如《中医内科学》教材常把消渴分为肺热津伤、胃热阴虚、气阴两虚、肾阴亏虚、阴阳俱虚等证，把瘿病分为气郁痰结、痰结血瘀、肝胃火旺、阴虚火旺、气阴两虚等，都是分型辨证的思路。
针对糖尿病，中医大家祝谌予最先提出了分型辨证的思路，早年分为七型，晚年则简化为五个证型。针对气阴两虚型，应用降糖基本方，即黄芪、生地黄、苍术、玄参、葛根、丹参；阴虚火旺型，应用白虎加人参汤合一贯煎；燥热入血型，应用温清饮，即芩连四物汤；气虚血瘀型，应用补阳还五汤、生脉散；阴阳俱虚型，应用肾气丸加味。
《中药新药临床研究指导原则》第一版把糖尿病分为阴虚热盛、气阴两虚、阴阳俱虚证三个证型，这是中国中医科学院首席研究员林兰的分型辨证思路。第二版把糖尿病分为阴虚热盛、湿热困脾、气阴两虚、血瘀脉络以及阴阳两虚、血瘀水停证五个证型，实际上融合了糖尿病并发症的病机。而近期中华中医药学会糖尿病分会组织专家编写的《糖尿病中医防治指南》采用的思路基本上也是分型辨证的诊疗方案。
分期分型辨证临床价值高
在许多代谢病病程的不同阶段，证候分布和病机特点都存在很大区别
许多代谢病作为现代难治病，病程绵长，在其病程的不同阶段，无论是证候分布，还是病机特点，都常常存在很大区别。所以在明确分期的基础上，分阶段、分层次进行辨证论治，具有临床实用价值。
国医大师吕仁和传承施今墨、祝谌予先生之学，基于《黄帝内经》“脾瘅”“消渴”“消瘅”相关论述，提出了糖尿病分期分型辨证的思路。针对糖尿病前期（脾瘅期）主张分阴虚肝旺、阴虚阳亢、气阴两虚证，临床期糖尿病（消渴期）主张分阴虚燥热、肝郁化热、二阳结热（胃肠结热）、肺胃实热、湿热困脾、肺热化毒、气阴虚损证，分别进行辨证论治。糖尿病并发症期（消瘅期）可出现心、脑、肾、眼底、足等多种并发症并存的局面，临床当根据具体情况，进一步进行分期分型辨证治疗。
针对糖尿病肾病，也是分为早中晚三期，早期糖尿病肾病即微量白蛋白增多期，中期即临床糖尿病肾病肾功能正常阶段，晚期糖尿病肾病即肾功能不全期。强调在明确分期的基础上，可进一步分为阴虚型（气虚阴虚）、阳虚型（气虚阳虚）、阴阳俱虚型（气虚、阴虚、阳虚），早中期重视脉络瘀结病机，重视益气化瘀散结消聚，晚期以其虚损劳衰不断加重，存在肾元虚衰，湿浊邪毒内生，治疗则应当重视和胃泄浊解毒。
该糖尿病分期辨证方案曾被作为中华中医药学会糖尿病分会标准，糖尿病肾病分期辨证方案曾被作为世界中医药学会联合会糖尿病专业委员会标准。后者还被国家中医药管理局作为临床路径与诊疗方案向全国推广。
辨体质、辨病、辨证“三位一体”
不同体质的人，患糖尿病后表现不同，容易发生的并发症也不同
所谓辨体质、辨病、辨证“三位一体”诊疗模式，实际上就是三阴三阳辨证方法。三阴三阳辨证，俗称六经辨证，虽然出自《伤寒论》，一般认为主要适合于外感病即所谓“伤寒”，但实际上也同样适合于多种代谢病临床。因为三阴三阳不仅是人体生理六系统，同时又是人群六体质。代谢病发病，也常存在三阴三阳六系统病变，而且常存在体重基础。
如肥满患者，观察发现常发生于阳明胃热体质、太阴脾虚湿盛体质、少阳气郁体质以及少阴肾阳虚体质。阳明胃热体质，食欲好，饮食失节，特别容易发生肥胖，可表现为大黄黄连泻心汤证、枳实导滞丸证、升降散证等。太阴脾虚湿盛体质，体力差，多虚胖，可表现为胃苓汤证、参苓白术散证、六君子汤证等。少阳气郁体质，爱生闷气，气郁痰阻，可为肥胖，常表现为逍遥散证、柴苓汤证、柴陷汤证等。少阴阳虚体质，水气不化，而为肥胖者，常表现为肾气丸证以及《石室秘录》火土两培丹证。肥胖有实胖与虚胖之分，实则阳明，虚则太阴，或补或泻，应在辨体质、辨病的基础上，明辨方证。
而糖尿病患者，以阳明胃热体质者最多。其他如少阴阴虚体质、厥阴肝旺体质、太阴脾虚体质、少阳气郁体质等，均可发病。临床也可以在辨体质、辨病的基础上，辨证选方。阳明胃热体质的糖尿病患者，能吃能睡能干，有大便干倾向，多表现为调胃承气汤证、大黄黄连泻心汤证、黄连解毒汤证、白虎加人参汤证等，进一步发展容易发生糖尿病便秘、糖尿病脑病、糖尿病肾病等并发症。少阴阴虚体质，思维敏捷，有失眠倾向，发生糖尿病时多表现为六味地黄丸证、麦味地黄丸证、知柏地黄丸证等，进一步发展容易发生糖尿病肾病、心脏病、周围神经病变等并发症。厥阴肝旺体质，性格暴躁，暴怒伤肝，发生糖尿病时常表现为建瓴汤证、天麻钩藤饮证、潜阳丸证，容易伴发高血压病，进一步发展容易发生糖尿病脑病、眼底病变、肾病等。少阳气郁体质，爱生闷气，郁热伤阴耗气，发生糖尿病时常表现为加味逍遥散证等。太阴脾虚体质，多见虚胖，发生糖尿病时常表现为参苓白术散证、七味白术散证、人参汤证等。进一步发展容易发生糖尿病性腹泻等。
不同体质的人，患糖尿病后表现不同，容易发生的并发症也不同。所以临床上应该在明辨体质的基础上，辨病守病机，辨证选对方。此即所谓辨体质、辨病、辨证“三位一体”诊疗模式。
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