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政策法规
一、《医疗保障基金使用监督管理条例》规定：
第四十一条 个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：
（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；
（二）重复享受医疗保障待遇；
（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。
个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
二、最高人民法院 最高人民检察院 公安部印发《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》的通知规定：
行为人以非法占有为目的，实施下列行为之一，骗取医疗保障基金支出的，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚：
（一）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料；
（二）使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；
（三）虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用；
（四）重复享受医疗保障待遇；
（五）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、医用耗材等，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；
（六）其他骗取医疗保障基金支出的行为。
相关案例分享
一、参保人员利用医保虚开药品转卖牟利。2020年，浙江省金华市医保局通过大数据分析，发现血友病人胡某良医保数据异常，经深入调查，发现被告人胡某良利用系血友病患者身份，伙同他人使用本人及其他血友病患者的医保卡，在多家医院以医保报销的方式虚开血友病治疗药物百因止，后在全国血友病群发布卖药广告，将药物以1折至2折左右不等的价格出售牟利。张某红明知胡某良所出售药物系通过医保报销方式虚开所得，仍协助胡某良前往医院开药，并按照胡某良的要求将药物以快递方式邮寄给各地买家。胡某良、张某红非法获利40万余元，造成医保基金损失200万元以上。胡某良、张某红退缴非法获利40万元。
经法院审理后依法认定胡某良、张某红犯诈骗罪，判处胡某良有期徒刑十年六个月，并处罚金人民币十五万元；判处张某红有期徒刑三年，缓刑五年，并处罚金人民币十万元。
二、参保人员重复报销医疗费用，骗取医疗保障基金。2014年12月至2016年8月，被告人刘某因患肝病分别入住上海医院和安徽省立医院，其住院所花医疗费用均通过临泉县城乡基本医疗保险管理中心进行报补。刘某明知自己的医疗费用已经报补的情况下，仍采取伪造医疗收费票据的方式重复报销医疗费用，先后六次将自己的医疗费用通过临泉县医疗保险基金管理中心进行报补，骗取医疗保险金9.9万余元。
经法院审理后依法以欺诈罪判处刘某有期徒刑二年，缓刑三年，并处罚金人民币一万元。
三、参保人与他人发生交通事故获得第三方赔偿同时隐匿第三方责任骗取医保基金。2022年3月，株洲市渌口区医保局、公安局联合检查中通过大数据分析比对发现，刘某华与他人发生交通事故获得第三方赔偿同时在医保基金报销15791元，涉嫌隐匿第三方责任骗取医保基金。2022年6月，株洲市渌口区医保局将此案移送至公安部门。经公安部门调查，该案系刘某华儿子刘某金隐匿交通事故第三方责任，捏造意外受伤情况获取医保待遇，刘某华对交通事故负30%次要责任，其子刘某金涉嫌骗取医保基金11053.7元。
经法院审理依法以诈骗罪处刘某金有期徒刑六个月，宣告缓刑一年，并处罚金6000元。
四、冒用他人医疗保障凭证就医骗取医保基金。2021年5月31日，溆浦县田某因病需要住院治疗，田某未参加当年度城乡居民医疗保险，遂用其姐田某某的医疗保障凭证及身份证办理住院。田某花费医疗费用8093.54元，出院报销4738元，自付3355.54元，其中4738元涉嫌骗取医保基金。2021年11月，溆浦县医疗保障局接到关于田某冒用他人医保凭证住院就医的实名举报。经调查，田某承认冒用他人医保凭证住院就医的事实。
处理结果：1.追回田某冒名就医造成的医疗保障基金损失4738元；2.对田某冒用他人医保凭证住院就医的行为处以违法金额2倍罚款9476元；3.对提供医保凭证及身份证给他人就医的参保人田某某暂停其医疗费用联网结算3个月。
五、参保人伪造医疗文书骗取医保基金。2019年11月，黑龙江省哈尔滨市医保中心收到参保人刘某某的医保报销材料，经核实刘某某提交的病历涉嫌造假，后经深入调查发现刘某某在2018年11月报销也提交了假病历。哈尔滨市医保中心将该案件线索移交哈尔滨市医疗保障局进一步处理。
经哈尔滨市医保局调查发现：用参保人刘某某姓名、身份证号及病案号在大连医科大学附属第一医院进行检索，未发现其住院就诊记录，通过走访该院医务科、病案室，亦无此病历及相关记录留存该院；该参保人在首都医科大学附属北京宣武医院病历属于伪造。经核查认定：参保人刘某某的医保报销行为涉嫌伪造医疗文书骗取医保基金，共计21725.16元。
经法院审理后依法认定被告人刘某某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年六个月，缓刑二年，并处罚金30000元。
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内容参考:《医疗保障基金使用监督管理条例》、《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》、各地医保局发布个人欺诈骗保典型案例
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