基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准

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认定标准：

1.病情诊断证明书（出院证明书或门诊诊断证明书）。

2.符合下列各项之一：

（1）糖尿病症状加一次随意静脉血浆葡萄糖或空腹静脉血浆葡萄糖或 OGTT2 小时静脉血浆葡萄糖符合糖尿病诊断标准；

（2）无糖尿病症状需要两次静脉血浆葡萄糖符合糖尿病诊断标准。

认定标准：

1.病情诊断证明书（出院证明书或门诊诊断证明书）。

2.符合下列各项之一：

（1）病史资料提示非同日三次血压符合 1 级及以上高血压诊断标准；

（2）动态血压监测符合 1 级及以上高血压诊断标准；

（3）动态血压监测或既往住院病史资料提示既往符合高血压诊断标准，经治疗后目前未达到高血压诊断水平，但需要长期服用降压药维持血压；心脏彩超、肾功能、眼底检查、CT 等其中一项提示靶器官损害。

认定标准：

1.病情诊断证明书（出院证明书或门诊诊断证明书）。

2.血常规、骨髓检查等符合再生障碍性贫血的诊断标准。

认定标准：

1.病情诊断证明书（出院证明书或门诊诊断证明书）。

2.甲状腺功能检查如 FT3、FT4、TSH、TRAb 或甲状腺摄 131碘率等符合甲状腺功能亢进的诊断，超声检查提示甲状腺增大、血运丰富。

认定标准：

1.病情诊断证明书（出院证明书或门诊诊断证明书）。

2.有急性脑血管病病史，如脑血栓、脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑室出血、静脉（窦）血栓形成。

3.有相应的客观检查诊断依据资料（如脑 CT 或 MRI 报告单等）。

4.经临床治疗三个月后仍遗留以下症状和体征（须有任意 1项达到标准者）

（1）意识障碍 格拉斯哥（Glasgow coma scaie，GCS）昏迷量表评定≤11 分；

（2）肢体运动功能障碍符合其中之一：①肌力（Lovett 分级法）＜Ⅲ级肌力；②肌张力：Ashworth 痉挛量表评定≥Ⅱ级；③偏瘫运动功能评定（Brunnstrom 评价法）≤3 级；

（3）失语症程度（BDAE 分级法）＜2 级；

（4）认知障碍：简易精神状态检查（MMSE）＜17 分。

5.经临床治疗三个月后脑血管意外后遗症达到中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分为中型或重型者。

同时具有以上 1、2、3、4 条件或 1、2、3、5 条件达到标准。

（一）精神分裂症

认定标准：

1.符合《ICD—10 国际疾病分类与诊断标准（第十版）-精神与行为障碍》相关精神障碍的诊断标准。

2.精神类疾病认定机构出具出院证明书（记载病情和治疗方案）或门诊诊断证明书（提供门诊病历记载病情和治疗方案）。

（二）双向情感障碍（躁狂发作）

认定标准：

1.符合《ICD—10 国际疾病分类与诊断标准（第十版）-精神与行为障碍》相关精神障碍的诊断标准。

2.精神类疾病认定机构出具出院证明书（记载病情和治疗方案）或门诊诊断证明书（提供门诊病历记载病情和治疗方案）。

（三）双向情感障碍（抑郁发作）

认定标准：

1.符合《ICD—10 国际疾病分类与诊断标准（第十版）-精神与行为障碍》相关精神障碍的诊断标准。

2.精神类疾病认定机构出具出院证明书（记载病情和治疗方案）或门诊诊断证明书（提供门诊病历记载病情和治疗方案）。

（四）抑郁症

认定标准：

1.符合《ICD—10 国际疾病分类与诊断标准（第十版）-精神与行为障碍》相关精神障碍的诊断标准。

2.精神类疾病认定机构出具出院证明书（记载病情和治疗方案）或门诊诊断证明书（提供门诊病历记载病情和治疗方案）。

（五）强迫症

认定标准：

1.符合《ICD—10 国际疾病分类与诊断标准（第十版）-精神与行为障碍》相关精神障碍的诊断标准。

2.精神类疾病认定机构出具出院证明书（记载病情和治疗方案）或门诊诊断证明书（提供门诊病历记载病情和治疗方案）。

（六）焦虑症

认定标准：

1.符合《ICD—10 国际疾病分类与诊断标准（第十版）-精神与行为障碍》相关精神障碍的诊断标准。

2.精神类疾病认定机构出具出院证明书（记载病情和治疗方案）或门诊诊断证明书（提供门诊病历记载病情和治疗方案）。

（七）阿尔兹海默症

认定标准：

1.符合《ICD—10 国际疾病分类与诊断标准（第十版）-精神与行为障碍》相关精神障碍的诊断标准。

2.精神类疾病认定机构出具出院证明书（记载病情和治疗方案）或门诊诊断证明书（提供门诊病历记载病情和治疗方案）。

3.提供脑 CT 或 MRI 检查报告。

（八）脑血管疾病所致精神障碍

认定标准：

1.符合《ICD—10 国际疾病分类与诊断标准（第十版）-精神与行为障碍》相关精神障碍的诊断标准。

2.精神类疾病认定机构出具出院证明书（记载病情和治疗方案）或门诊诊断证明书（提供门诊病历记载病情和治疗方案）。

3.提供脑 CT 或 MRI 检查报告。

（九）癫痫所致精神障碍

认定标准：

1.符合《ICD—10 国际疾病分类与诊断标准（第十版）-精神与行为障碍》相关精神障碍的诊断标准。

2.精神类疾病认定机构出具出院证明书（记载病情和治疗方案）或门诊诊断证明书（提供门诊病历记载病情和治疗方案）。

3．提供脑电图检查报告。

认定标准：

1.病情诊断证明书（出院证明书或门诊诊断证明书）。

2.符合下列各项之一：

（1）有门脉高压体征；

（2）肝功能、凝血功能、影像学检查（B 超、CT、MRI）等结果符合肝硬化的改变；

（3）肝穿符合 G2/S3 或肝脏瞬时弹性检查（Fibroscan）符合硬化（包括早期）指标。

认定标准：

1.病情诊断证明书（出院证明书或门诊诊断证明书）。

2.实验室检查符合下列各项之一：

（1）肝功能异常，血清学检查（HBsAg 或 HBV-DNA 阳性、或抗-HDV 阳性、或血清抗-HCV 阳性、血清或肝内 HCV-RNA阳性）支持病毒性肝炎或免疫学检查支持自身免疫性肝炎。

（2）肝功能正常，HCV-RNA 阳性或 HBV-DNA 阳性，需要继续抗病毒治疗的，需具备慢性肝炎病史半年以上，有明显的肝炎症状，实验室检查符合下列两项之一：彩超或 CT 提示慢性肝损害；肝脏病理改变提示炎症活动度为 G1、纤维化分级为 S2 以上级别。

（3）抗病毒治疗后，HCV-RNA 阴性或 HBV-DNA 阴性，经高精度检查 HBV-DNA 或 HCV-RNA 仍为阳性、或 HBeAg 阳性、或抗-HBe（HBeAb）未出现者。

（4）对于已经抗病毒治疗后，肝功能正常，HCV-RNA 阴性或 HBV-DNA 阴性，需要继续抗病毒治疗的，需提供一年以内的抗病毒治疗资料，由认定机构专科副主任（含）以上医师进行认定。

认定标准：

1.病情诊断证明书（出院证明书或门诊诊断证明书）。

2.有慢性肺部或肺血管病史资料。

3.心脏彩超符合慢性肺源性心脏病的诊断

认定标准：

1.病情诊断证明书（出院证明书或门诊诊断证明书）。

2.符合下列各项其中两项：

（1）有肌张力增强、运动减少、静止性震颤、慌张或屈驼步态四联征之两项；

（2）左旋多巴药物治疗有效；

（3）头部 CT 或 MRI 扫描等检查支持本病诊断。

（一）肺结核

认定标准：

1.有结核病史或接触史及临床表现，满足以下条件之一：

（1）痰抗酸杆菌涂片或结核菌培养或分子生物学检查阳性，或肺部组织/胸膜病理检查符合结核；

（2）痰抗酸杆菌涂片或结核菌培养或分子生物学检查阴性，但胸部影像学检查发现异常且排除其他肺部疾病者需符合下列各项之一：①临床有结核中毒症状或呼吸道症状（低热、盗汗、消瘦、咳嗽、咳痰或咯血等）；②胸部影像学检查符合肺结核特点；③结核菌素试验中度及以上或γ-干扰素释放试验阳性或结核抗体阳性；④经抗结核诊断性治疗有效者；⑤肺外组织病理检查结果为结核病变者；⑥支气管镜下符合结核病改变；⑦胸水检查符合结核改变。

认定资料：

（1）病情诊断证明书（出院证明书或门诊诊断证明书）；

（2）痰液病原学报告（抗酸染色或分子生物学或培养）或胸部影像学报告或病理检查报告等。

（二）肺外结核

认定标准：

1.病情诊断证明书（出院证明书或门诊诊断证明书）。

2.相应器官的体液、穿刺液、活检组织的涂片、培养或分子生物学检查阳性，或相应器官的病理检查符合结核。

3.体液、穿刺液、活检组织的涂片、培养或分子生物学检查阴性者，相应器官的影像学检查符合结核改变且排除其他疾病的，还需符合下列各项之一：

（1）临床有结核中毒症状或受累器官组织有相应临床症状（如淋巴结结核、神经系统结核、消化系统结核、泌尿系统结核、生殖系统结核、骨关节结核等）；

（2）内窥镜检查符合结核病改变；

（3）结核菌素试验中度及以上阳性或γ-干扰素释放试验阳性或结核抗体阳性；

（4）经抗结核诊断性治疗有效者。

认定标准：

1.病情诊断证明书（出院证明书或门诊诊断证明书）。

2.实验室检查：如血沉、类风湿因子、C 反应蛋白、抗 CCP抗体、X 光片等符合 1987 年 ACR 标准或类风湿关节炎 2009 年ACR/EULAR 标准。

认定标准：

1.病情诊断证明书（出院证明书或门诊诊断证明书）。

2.临床表现或相关检查、化验符合硬皮病诊断标准。

认定标准：

1.病情诊断证明书（出院证明书或门诊诊断证明书）。

2.符合下列各项之一：

（1）冠脉造影符合冠心病诊断标准；

（2）CT 冠状动脉造影（CTA）符合冠心病诊断标准；

（3）临床表现、心电图、心肌酶谱符合急性冠脉综合征诊断标准。

认定标准：

1.病情诊断证明书（出院证明书或门诊诊断证明书）。

2.实验室检查包括血常规、尿常规、肾功能检查经专科医生

认定符合慢性肾脏病 2 期或以上的临床诊断标准。

认定标准：

1.病情诊断证明书（出院证明书或门诊诊断证明书）。

2.实验室检查：如血液学检查、骨髓检查、染色体检查等符合骨髓增生异常综合征的诊断标准。

认定标准：

1.病情诊断证明书（出院证明书或门诊诊断证明书）。

2.血常规、血红蛋白电泳、地中海贫血基因检测报告等支持地中海贫血的诊断。

认定标准：

1.病情诊断证明书（出院证明书或门诊诊断证明书）。

2.相关病史资料、心脏彩超符合风湿性心脏病的诊断标准。

认定标准：

1.病情诊断证明书（出院证明书或门诊诊断证明书）。

2.实验室检查：如 Schirmer 试验或角膜染色指数报告、下唇粘膜活检报告、腮腺造影或唾液腺同位素扫描或唾液流率测定报告之一、血清抗 SS-A 和/或抗 SS-B 抗体检测报告等符合 2002 年国际分类标准或 2012 年 ACR 标准。

认定标准：

1.病情诊断证明书（出院证明书或门诊诊断证明书）。

2.相关病史资料、心电图、心脏彩超符合高血压性心脏病的诊断标准。

认定标准：

1.病情诊断证明书（出院证明书或门诊诊断证明书）。

2.甲状腺功能检查如 FT3、FT4、TSH 等符合甲状腺功能减退的诊断。

认定标准：

1.病情诊断证明书（出院证明书或门诊诊断证明书）。

2.符合下列各项之一：

（1）24 小时尿蛋白定量、血浆白蛋白、血脂、肾功能检查结果符合大量蛋白尿、低蛋白血症；

（2）有明显的肾病综合征的临床表现，24 小时尿蛋白定量接近但未达 3.5g/d，需认定机构专科副主任（含）以上医师签署诊断证明书和病情说明，并根据相关病史资料、24 小时尿蛋白定量、血浆白蛋白、血脂、肾功能检查等进行认定。

认定标准：

1.病情诊断证明书（出院证明书或门诊诊断证明书）。

2.血常规、凝血因子、APTT 及其他凝血检查支持血友病的诊断。

认定标准：

1.病情诊断证明书（出院证明书或门诊诊断证明书）。

2.裂隙灯检查：开角型青光眼眼前房不浅，闭角性青光眼表现为前房浅、房角窄、继发性青光眼表现为和原发病相关的眼前改变，先天性青光眼可有眼前节扩张的改变（也可无）。

3.房角镜或 UBM、前段 OCT 检查：闭角型青光眼表现为窄房角或不同程度的房角关闭。

4.眼压测量：眼压高于 21mmHg。

5.视野的检查：特征性青光眼视野损害。

6.眼底检查：青光眼视盘改变。

7.视盘或黄斑节细胞 OCT 检查:青光眼视神经纤维层厚度变薄。

闭角性青光眼同时具备 2、3、4 条；原发性开角型青光眼、先天性青光眼具备第 2 条，4、5、6、7 具备其中两条；继发性青光眼同时具备第 2、4 条，5、6、7 具备其中一条。

认定标准：

1.病情诊断证明书（出院证明书或门诊诊断证明书）。

2.肺功能检查：吸入支气管舒张剂后 FEV1（一秒用力呼气容积）/FVC（用力肺活量）所占百分比<70%并排除其他疾病引起的气流受限即可确诊。

认定标准：

1.临床标准，满足以下条件之一：

（1）腰痛、僵硬在 3 个月以上，活动改善，休息无改善；

（2）腰椎屈曲、侧弯活动受限；

（3）胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人群。

2.放射学标准：双侧骶骼关节炎≥2级或单侧骶髂关节炎≥3级。

认定资料：

1.病情诊断证明书（出院证明书或门诊诊断证明书）；

2.放射学检查：X 线或 CT 或 MRI 检查显示双侧骶髂关节呈Ⅱ级及以上损害或单侧骶髂关节呈Ⅲ级及以上损害。

认定标准：

1.肺结核确诊病史；

2.痰结核菌培养阳性且至少同时对异烟肼和利福平耐药，或分子生物学检查阳性且至少同时对异烟肼和利福平耐药。以上条件需同时满足。

认定资料：

1.病情诊断证明书（出院证明书或门诊诊断证明书）；

2.痰分枝杆菌培养检查及药敏检查报告单或结核分枝杆菌耐药基因检查报告单。

认定标准：

诊断骨质疏松症的患者满足以下任意一条：

1.DXA 测定的中轴骨骨密度（腰椎或髋部）或桡骨远端 1/3骨密度的 T-值≤-2.5 且伴有脆性骨折；

2.无脆性骨折，但 DXA 测定的腰椎、股骨颈、全髋或桡骨远端 1/3 骨密度的 T-值≤-3.0；

3.QCT 腰椎骨密度≤80mg/cm3。

认定资料：

1.病情诊断证明书（出院证明书或门诊诊断证明书）；

2.骨密度检查报告（DXA 报告或 QCT 报告）和（或）骨折部位影像学检查报告；

3.脆性骨折患者需要病史资料。

认定标准：

1.病情诊断证明书（出院证明书或门诊诊断证明书）。

2.符合以下各项之一：

（1）病理组织学或细胞学结果经专科医生认定符合诊断标准；

（2）因病情或身体情况不能取得病理组织学或细胞学诊断的病人，需认定机构专科副主任（含）以上医师签署诊断证明书和病情说明，根据相关病史资料，影像学资料（B 超、CT、MRI、X片等）、肿瘤标记物等资料进行认定；

（3）血液学检查或骨髓检查或染色体检查等经专科医生认定符合血液系统恶性肿瘤的诊断标准。

认定标准：

1.病情诊断证明书（出院证明书或门诊诊断证明书）。

2.血液学检查，流式细胞免疫分析报告或骨髓检查报告符合慢性白血病的诊断标准。

认定标准：

1.病情诊断证明书（出院证明书或门诊诊断证明书）。

2.实验室检查：如血常规、肾功能、相关免疫学检查等符合系统性红斑狼疮 1997 年 ACR 标准或 2009 年 SLICC 修订的 ACR标准。

认定标准：

1.病情诊断证明书（出院证明书或门诊诊断证明书）。

2.对于 CKD5 期病人需要血液透析治疗的，凭认定机构肾透析原始资料（血常规、尿常规、肾功能检查）进行认定。

3.对于 CKD2-4 期合并严重并发症，内科保守治疗无效，必须透析治疗的，需认定机构专科副主任（含）以上医师签署诊断证明书和病情说明，根据肾透析原始资料进行认定。

4.急性肾损伤除外。

5.出具具有认定资格医院的有确诊意义的相关化验检查资料，包括血常规、肾功能检查、超声检查结果。

认定标准：

1.肾、肝、肺移植术后出院证明书或门诊诊断证明书。

2.器官移植手术的当次出院证明书、手术记录复印件。

认定标准：

1.病情诊断证明书（出院证明书或门诊诊断证明书）。

2.符合下列各项之一：

（1）典型临床症状；

（2）抗胆碱酯酶药物试验阳性；

（3）血清抗 AchR 抗体阳性；

（4）肌电图报告支持重症肌无力。

认定标准：

1.血清铜蓝蛋白<200mg/L；

2.缓慢进行性震颤、肌僵直、构音障碍等锥体外系症状、体征或/及肝功异常、慢性进行性加重的肝硬化表现；

3.裂隙灯下证实有特异的角膜色素环；

4.24h 尿铜＞100ug；

5.肝铜含量＞250ug/g（肝干重）。

患者符合上述条件中第 1 条及 2.3.4.5 条中至少 1 条可申报纳入肝豆状核变性门特管理。

认定资料：

1.门诊或住院病历；

2.血清铜蓝蛋白检验报告；

3.眼科裂隙灯检查报告；

4.尿铜检验报告；

5.肝铜检验报告。

认定标准：

1.出现肥胖、智力减退、性腺发育不全及肌张力低下等临床表现。

2.分子遗传学检查 15 号染色体 15q11.2-q13 区域印记基因的功能缺陷，父源染色体片段或者等位或者基因缺失或印记中心缺失及突变。

患者同时符合上述两条者可申报普拉德-威利综合症纳入门特管理。

认定资料：

1.门诊病历或出院证明书；

2.分子遗传学检查报告。

认定标准：

1.认定范围限定儿童（≤18 岁）；

2.身高落后于同年龄、同性别正常健康儿童身高的第三百分位数或 2 个标准差（-2SD）以下；

3.年生长速率<7cm/年（3 岁以下）；<5cm/年（3 岁-青春期前）；<6cm/年（青春期）；

4.匀称性矮小，面容幼稚；

5.骨龄落后于实际年龄 2 年以上；

6.两项 GH 药物激发试验 GH 峰值均<5ug/L；

7.认定标准中血清胰岛素样生长因子 1（IGF1）水平低于同性别同年龄正常参考值范围；

8.认定资料为 3 个月内的资料；

9.排除其他基础疾病。

患者同时符合上述九条者，可申报原发性生长激素缺乏症纳入门特管理。

认定资料：

1.门诊病历或出院证明；

2.骨龄检查报告；

3.血清胰岛素样生长因子 1（IGF1）检查报告；

4.生长激素（GH）激发试验报告；

5.垂体影像学检查报告。

由于不同地区政策可能存在差异，以上内容仅供参考，具体请以所在地区政策为准。

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