摘  要

根据典型国家分级诊疗体系的一般模式和内在保障机制，从“功能分割、利益共融、人员下沉、竞争提质”四个方面、八个指标对S市一体化医疗集团分级诊疗模式、x市“三师共管”分级诊疗模式和Y市医疗服务包分级诊疗模式进行了实践比较和症结分析。建议在壮大初级卫生保健队伍方面：削减三甲医院简易门诊功能，提高初级卫生保健医生薪酬、职称吸引力；在厘定初级卫生保健医生角色方面：整合医保、长护和公卫资金，实行打包付费，实现医患利益共融；在构建医疗资源网络方面：完善基层用药制度，推进检查检验资源共享，完善医疗服务链条；在营造行业竞争和诊疗秩序方面：开放基层医疗服务准入，加强政府和行业监管。

分级诊疗体系是医疗服务供给体系的外在输出形式，可以有效提升医疗资源配置效率、降低医疗费用，对解决我国“看病贵、看病难”问题具有重要意义。自2015年我国出台《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》至今，分级诊疗改革已进行多年，在此进程中，各地探索出不同的分级诊疗发展路径，包括S市一体化医疗集团分级诊疗模式、x市“三师共管”分级诊疗模式和Y市医疗服务包分级诊疗模式等。从实践效果看，既有文献通过描述分析或建模验证等方法证实了各地分级诊疗引导医疗服务下沉的积极效果，但另一方面也认为存在基层力量下沉不足、信息共享与协作机制不畅、绩效考核引导乏力等问题。从全国数据看，2020年乡镇卫生院和社区卫生服务中心（站）门诊量仅占门诊总量的23.9%，这与部分国家基层医疗服务量通常占比80%—90%仍存在一定差距，且三级医院、二级医院、一级医院诊疗人次分别占比18%、11.6%和2%，呈现明显的倒金字塔型结构，与合理的分级诊疗体系目标相距较远。从既有研究看，多数文献集中在对分级诊疗体系的效果验证与问题梳理，对国外分级诊疗体系的参照对比则较为少有，使得各地分级诊疗措施成效缺乏横向评判参考指标，政策建议也缺乏明确的目标指向。从发达国家医疗服务体系看，各国基本形成了较为一致的分级诊疗模式，医疗资源下沉效果较好，因此，可在一定程度以国外医疗服务供给体制为参照系，分析国内现有典型地区的分级诊疗措施成效，并据此发现短板和症结，以深化分级诊疗体系改革。

（一）国际城市医疗服务供给体制的一般模式

从美国、英国、德国、新加坡等地的实际情况看，较为主流医疗服务供给模式为“初级卫生保健/基层医疗服务+专科/综合医院医疗服务”（见下图）。

图1  国际城市医疗服务供给体制的一般模式

1.初级卫生保健/基层医疗服务。在初级卫生保健/基层医疗服务方面，由大量的私立性质的全科医生以及部分专科医生构成，这些医生或自己执业，或联合其他医生、护士组成小型诊所。多数国家均设置了大量的全科医生担任初级卫生保健医生，以英国为例，2018年全科医生人数为49569人，占医生总人数的47%。这些初级卫生保健医生通过签约或竞争的方式获得病人，成为患者就医的第一道防线，主要负责常见病治疗。初级卫生保健体系多实行预约制，病人在发生疾病时联系家庭医生，家庭医生也会根据病人健康档案，定期提醒患者健康检查和生活注意事项。近年来，随着基层医疗服务竞争性的增强，越来越多的全科医生和小诊所，也开设了针对小病的急诊服务，如遇到急性发烧、身体外伤等也可直接享受即时医疗服务（walk-in）。在初级卫生保健体系，伴随全科医生诊疗服务的还有大量的药房和检查资源。由于多数国家实行“医药分业”的服务模式，在医生开具处方后，患者凭处方到零售药店购药。很多国家都形成了大型的连锁药店，如美国的莱得艾德（Rite Aid）、顾客储值药店（CVS）、沃尔格林（Walgreens），英国的布兹（boots）、劳埃德（lyods）等。这些药店密集分布在超市、商场周边，方便患者购药。如果患者需要医学检查，可根据全科医生检查单，前往独立检查中心或医院进行检查，检查结果信息将即时传送给全科医生，供其诊断参考。

2.医院医疗服务。当初级卫生保健医生无法满足患者医疗需求时，家庭医生会决定患者是否需要到医院接受治疗。在转诊中，家庭医生还会指出哪一家医院可以进行所需的治疗。由于医院通常不设门诊，仅有住院部，因此只有当病症较重时才由与自己签约的初级保健医生转送到医院，当然急性重症患者也可以直接到医院的急诊部就医。此时，全科医生是作为患者的代理人来安排患者的住院事宜，如住院预约、治疗医师选择、安排检查时间等，当然涉及选择类的医疗服务也会征求患者的意见。在德国，患者还会和医院达成书面协议，包括由专业医务人员进行治疗、通过训练有素的护理人员的护理以及食宿安排等。在美国，就诊或住院期间，对医生治疗方案、医疗费用有争议或不放心的患者，管理式医疗组织还通过外部审核（第二医生）的方式，供患者参考。在医院性质方面，各国的差异则较大，如2019年美国5141家社区医院中非政府性非营利性医院占57%、私立营利性医院占24%、州和地方政府医院占19%；2017年英国拥有1920家医院，绝大多数医院都是由国家卫生局拥有和管理，私立医院约500—600家；2017年德国私立医院占37.1%，公立医院的比例为28.8%，非营利性医院的比例为34.1%。尽管有公立、私立医院之分，但在经营模式上各国普遍实行独立法人制度，享有独立的人事、财政和管理权限。

（二）国外城市分级诊疗体系的内在保障机制

国外城市分级诊疗体系的内在保障机制可以概括为“整体统筹、疏堵结合；上下共抓、以下为重”，即整体设计分级诊疗格局，在限制转诊的同时提升基层就医环境；分级诊疗分别从医院服务和基层服务共同入手，并以基层医疗服务的建设为重点。具体来讲，通过“功能分割、利益共融、人员下沉、竞争提质”四大机制实现城市分级诊疗体系的有序运行。这四大机制环环相扣、缺一不可。

1.功能分割。功能分割，指将城市医疗服务功能细分为门诊诊断、药品供给、检查检验、住院服务和康养护理等，并分别交由不同的主体承担。初级卫生保健的全科医生或诊所负责门诊诊断，独立药房负责药品供给，医院或独立的检查中心共享检查结果，专科或大型医院负责住院治疗，护理院、临终关怀院等负责康养护理。通过功能分割，形成了相互关联又相互独立的子体，医疗服务各个环节的医疗资源得到分散，避免了人群聚集，也有利于利益的均衡。

2.利益共融。功能分割后如何保障患者的医疗权益不受阻碍，其内在保障机制便是全科医生与患者的利益共融机制。全科医生受到严格的政府和行业监督，须为所签约居民的健康承担总责，其服务质量直接关系下年的签约居民数量、个人收入。因此，全科医生不仅是患者的初诊医生，在转诊后，全科医生依然承担患者的就医代理人角色，是否继续住院，是否转入护理院，全科医生始终伴随医疗服务的整个链条。此外，全科医生薪酬多实行按签约居民数量的人头包干方式，资金超支不补、结余自留，基于此，全科医生出于自身收入的角度也同样希望签约居民身体健康，少消耗医疗费用，这样全科医生和患者便实现利益共融。在很多地区，全科医生还会监测患者的抽烟、喝酒、健身状况，从而不仅在疾病就诊方面，更是从整体健康管理视角实现了利益共融。

3.人员下沉。从“利益共融”机制可以看出初级保健医生的重要性，因此分级诊疗成功的核心机制是如何引导优秀的医生进入到初级保健体系中。一般来讲，强大的经济鼓励是必不可少的。在经合组织国家，医生（全科医生和专科医生）的薪酬远高于平均工资。在大多数国家，全科医生的收入是当地平均工资的2到4倍。虽然在大多数国家，专科医生的收入高于全科医生，然而也有国家，如波兰，其专科医生的收入比受薪全科医生低 40%，德国专科医生和全科医生之间的差异也仅为 20%，英国NHS 商业服务管理局表示，有 7447 名全科医生的收入在 10万至20万英镑之间，有 270 名全科医生的年收入超过 20 万英镑，收入最高者年薪超过 70 万英镑。除了经济引导外，平等的行业职称评审制度，服务基层民众的职业追求等，也吸引着大量优秀医生进入到初级保健体系中来。

4.竞争提质。吸引到初级保健医生，分级诊疗体系还需确保基层医生和医疗服务的优质，使其得到居民的认可。除了传统的政府和行业组织的监管外，国外在初级卫生保健服务方面普遍实行竞争性的市场选择模式，通过充分的初级保健医生队伍，给予居民自由选择医疗服务供给方的签约权。通过这种设计，初级保健医生树立了“以患者为中心”的服务宗旨，多数与患者保持了良好的关系，甚至有的患者终生一直签约同一名全科医生。

基于典型性和不重复性原则，选取我国2017年发布的构筑分级诊疗体系典型经验地区，以S市一体化医疗集团模式、X市“三师共管”模式以及Y市医疗服务包模式为代表，对分级诊疗主要成效进行总结。

（一）以加强基层医疗服务力量作为分级诊疗体系基础保障

基层医疗服务力量的提升是分级诊疗体系的直接影响因素，也是当前我国分级诊疗的重点难点。虽分级诊疗模式不同，但各地均重视基层医疗服务力量的激励。S市一体化医疗集团模式通过外部招聘、内部转岗、国际引进等举措增加全科医生队伍，组建316支家庭医生服务团队，为社康中心增药品、添设备，重视基层公共卫生与疾病预防功能，打造“家庭医生工作室”，为社区居民免费提供健康教育、健康检查和健康干预。X市“三师共管”模式在基层医务人员下沉方面，对基层医疗卫生机构医护人员职称评审、职级晋升实行单列评审，将三级医院医生职称晋升和下社区挂钩，同时对专科医师下社区培训、带教给予专项补助，对基层社区卫生中心实行差额化的绩效管理措施；在基层医疗服务质量方面，从大医院选拔“医疗总监”派驻基层医疗卫生机构，协助管理和提升医疗质量与安全管理水平。Y市医疗服务包模式将医疗服务包中的70%发放给签约医生，市财政为村医平均每人每月增加补助200元，并且按照工作量、工作质量、工作满意度进行考核，将所有村医纳入企业职工养老保险，并为在职村医办理工伤保险、医疗保险；在基层医疗服务环境方面，对216个村卫生室进行扩建和新建，完善了村卫生室的设备和科室。由于对村医采取了激励性极强的按人头付费模式，对具备国家执业医师资格的村医，还给予每年3000元特岗津贴，Y市村医平均工资达到当地农村人均纯收入的两倍，达到卫生院同类人员平均工资的82%，极大提高了村医工作积极性，稳定了村医队伍。

（二）以医疗资源统筹整合促进分级诊疗可持续发展

分级诊疗本质上就是医疗资源的纵向合理分配，以实现医疗资源最佳效率，各地通过不同角度采取了积极办法。S市医疗集团作为紧密型医联体的代表，自2015年开始实行较为彻底的医疗资源融合。其主要举措包括，在资源融合方面，纵向贯通三甲医院、基层社康中心，横向贯通养老院，纳入老年康养机构，成立唯一法人代表的紧密型医联体；在医院运行方面，医院集团与区卫生健康委管办分开，医院实行理事会下的院长负责制，对人财物使用享有充分自主权；在机构设置方面，合并医疗资源“同类项”，成立医学检验、放射影像等13个资源中心，供医联体内各机构共同使用，检验结果互认；在医保支付方面，医保资金打包付费给医疗集团，结余自用，基本实现了对整体医疗资源的宏观布局。X市在基层医疗服务力量方面，设置“健康管理师”专岗，与专科医生、全科医生结对子，“三师”分工负责，全科医生负责患者随访，专科医生负责患者诊疗方案，健康管理师负责患者的个性化健康教育方案，实现了患者医疗需求的全方位建设，目前已建立200支“三师”队伍；在就医管理方面，全科医生和健康管理师负责首诊、转诊，在专科医生治疗完成后还负责患者的下转，实现了患者就医的全流程跟踪。此外，在三甲医院改革方面，重点围绕三甲医院“舍得放”问题，将三甲医院门诊工作量的定额补助改为对急诊、手术和疑难杂症的补助，以减少三甲医院对门诊工作的依赖性。Y市将村卫生室纳入到乡镇卫生院的科室管理，使得村医服务质量团队化，对于村医解决不了的问题通过远程会诊的方式借助区医院的力量，以实现村卫生室服务质量提升。

（三）以维护和提高居民健康权益为核心出发点

维护和提高居民健康权益本就是分级诊疗体系的初衷，不同的分级诊疗模式，最终体现的均是居民就医便捷性和服务质量的提升。S市医疗集团模式通过对整体医疗资源的宏观布局，初步营造了社康中心首诊、检验资源共享、康养机构融合的功能分割，优化和健全了居民就医整体流程，根据S市卫生健康事业发展“十四五”规划，2019年1—9月社康中心诊疗量占集团门急诊诊疗量的45.31%。X市“三师”团队实现了患者全流程、全方位就医的管理，疾病治疗和疾病预防、健康管理融为一体，薪资收入与服务量相衔接，取得了较大的利益共融效果，2017年X市签约居民在社区卫生服务机构就诊率达69.27%，分级诊疗效果明显。Y市医疗服务包由于囊括疾病治疗和疾病预防，打通了医保和公卫经费补助，且实行按人头打包付费，村医与村民利益绑定到一起。此外，由于村医与医院之间不存在利益输送关系，更有助于村医发挥疾病预防作用。根据统计，Y市农村家庭医生续约率达到92%，推动了基层首诊，村卫生室门诊人次年增长率达16%，镇村两级门诊诊疗量占到全区门诊总量的73.6%，基层医疗服务资源得到有效利用。

对照国际分级诊疗体系的内在引导机制，汇总三个城市分级诊疗措施，可以发现，当前各案例地区分级诊疗体系总体改革方向正确，取得了巨大成效，同时，仍呈现出部分环节无力和空白的现象（见表1），基于此，文章从功能分割、利益共融、人员下沉和竞争提质四个方面八个指标，细化分析当前我国分级诊疗体系存在的短板和症结所在。

表1  我国典型城市分级诊疗内在引导机制实践措施汇总表

（一）典型城市医疗服务功能分割短板与症结

医疗服务功能分割要求各医疗主体诊疗功能互不重叠，检查检验资源共享。在诊疗功能分割方面，仅有X市通过医院门诊补贴改革的方式，意图减弱三甲医院门诊功能，三甲医院“虹吸效应”仍在一定程度存在。症结在于，门诊收入是三甲医院收入的重要来源，在医联体建设常由“三甲医院”牵头的情况下，有时很难做到“割肉救子”，且门诊功能关乎大量医务人员的岗位安置，这是分级诊疗改革的难点。在资源共享方面，目前S市医疗集团模式和X市“三师共管”模式实现了上下级医疗机构间检查检验资源的共享，S市医疗集团还对检查资源进行合并，提高了资源的规模效应，而Y市医疗服务包模式只能依靠新添基层设备进行完善，症结在于检查检验设备的权属问题，总体而言这方面改革进程较为顺利。

（二）典型城市医患利益共融机制短板与症结

医患利益共融要求初级卫生保健医生成为患者就医代理人和健康管理者，本质上是初级卫生保健医生收入是否和居民人数、居民健康挂钩。在就医代理人方面，目前X市模式通过全流程、全方位的管理模式，初步上实现了医患利益的一体，Y市模式较好实现了居民健康管理者角色，但对全流程的就医代理人角色较为缺乏，S市模式以集团的整体视角实现利益共融，但基层全科医生与患者缺乏明确的利益共融。在健康管理者方面，各地均打通了医保和公卫经费，使基层全科医生成为患者的健康代理人，但力度不足。症结在于，当前基层全科医生收入与居民签约数量、服务质量的关联性仍然较弱，转诊标准、转诊监督机制缺乏，基层全科医生诊疗水平薄弱，缺乏专业话语权，难以较好地充当患者的就医代理人和健康管理者。

（三）典型城市基层医疗人员下沉短板与症结

基层医疗人员下沉要求人员医疗服务质量优质、工作薪酬和职业发展路径有吸引力。当前，Y模式实行了较大幅度的基层医生收入与签约人数的关联机制，X市和S市还将职称评审制度向基层倾斜，但总体而言，薪酬水平和职称倾斜力度尚未超越专科医院医生待遇，对上层医疗人员下沉的吸引力仍有待提升。症结在于，我国医疗人员的收入分配格局与应然状态相距较远，加之基层地区住房、教育、交通、办公环境等条件影响，基层吸引力仍然薄弱。此外，我国还面临医生身份编制化、体制化特征，医生多点执业也较难实现，制约了优质医疗人员下沉的渴望。除了人员下沉外，基本药品、基本检查设备的下沉依然受到限制，部分地区出现“有人无药”局面，这方面主要受到我国基本药物制度、基层医疗卫生机构财政拨付制度的影响。

（四）典型城市医疗服务竞争提质短板与症结

竞争提质要求基层医疗服务接受行业监管，营造行业竞争氛围。在行业监管方面，三个地区普遍较为薄弱，重签约轻服务现象普遍存在。症结在于前述家庭医生绩效考核与服务质量关联较弱，加之医疗服务质量很难通过外在形式进行判断，因此政府监管很难深入服务质量。在行业竞争方面，仅有Y市模式存在村医间竞争，S市和X市主要依靠行政力量调配，基层医疗服务人员缺乏收入压力，基层医疗服务质量难以通过竞争提质。症结在于我国基层医疗服务市场尚未完全开放，私营医疗服务纳入医保和公卫报销的环境尚未建成，且由于医生和医疗机构的体制化，卫生健康部门和公立医疗机构的管办不分，较难实现基层医疗服务资源的充分行业竞争。

（一）壮大初级卫生保健队伍方面：削减三甲医院简易门诊功能，提高初级卫生保健医生薪酬、职称吸引力

壮大初级卫生保健医生队伍是发展城市分级诊疗体系的第一步。可依照“上下齐抓”的策略推进，一方面，取消三甲医院普通简易门诊功能，使三甲医院回归疑难杂症处理、医学研究、医学人才培养等职责，逐步冷却三甲医院对门诊患者的“虹吸效应”，相应医生通过自由执业或组建团队方式进入基层，壮大初级卫生保健医生队伍，改革三甲医院财政补贴制度，弥补其因门诊业务缺少而导致的营收问题；另一方面，提高初级卫生保健医生薪酬水平，统筹三甲医院专科医生收入、基层全科医生收入和社会平均工资水平关系，使初级卫生保健队伍保持足够吸引力，此外通过职称倾斜或单独评审等制度，提高基层医疗服务经历对职称评审的重要性。

（二）厘定初级卫生保健医生角色方面：整合医保、长护和公卫资金，实行打包付费，实现医患利益共融

使初级卫生保健医生成为签约居民的就医经纪人、健康管理人，是发展城市分级诊疗体系的关键环节。第一，实行医生收入打包付费制度，超支不补、结余自留，使初级卫生保健医生主动关心签约居民健康状况，提高工作积极性。第二，打通医疗保险、长期护理保险和公共卫生资金，使初级卫生保健医生不仅是就医经纪人，而且是疾病预防人、健康管理人，进一步节约医疗费用。第三，实行患者转诊费用与初级卫生保健医生收入挂钩制度，防止下转困难。第四，建立就诊信息共享机制，使初级卫生保健医生能够全程跟踪患者就医，并能代理患者和专科医生磋商诊疗方案。第五，发挥中医预防保健功能，建立具有中国特色的初级卫生保健医疗队伍。

（三）构建医疗资源网络方面：完善基层用药制度，推进检查检验资源共享，完善医疗服务链条

医疗资源和医生共同构成初级卫生保健的两翼，没有药品和基本检查手段的初级卫生保健无法形成。在检查检验资源共享方面，应开放专科医院、综合医院检查检验设备使用权，向初级卫生保健医生开放，形成资源共享中心，同时结合“强基层”战略，巩固初级卫生保健医生的检查检验手段。在基层用药方面，应放开基层药物制度，丰富基层药物种类，同时合理利用实体药店、互联网药店等资源，纳入医保报销范围，为农村等偏远地区提供药物支持。此外，根据我国国情，还应鼓励发展康养院、临终关怀院等机构，发展居家护理服务，实现医疗服务的全链条供给，减轻专业医疗机构诊疗负担。

（四）营造行业竞争和诊疗秩序方面：开放基层医疗服务准入，加强政府和行业监管

竞争和监管结合是提升医疗服务质量的两个重要手段。在行业竞争方面，应鼓励社会力量、市场力量进入初级卫生保健服务中，对符合资质的诊疗行为纳入医保报销，扩大初级卫生保健队伍，给居民签约提供选择权、淘汰权。鼓励社会和市场力量建立药店、独立检查中心、康养机构等，充实基层医疗服务资源。在政府和行业监管方面，强化政府监管职责，拟定医疗纠纷和违规医疗行为的管理措施，发挥行业组织专业性特点，制定临床路径、服务规范、转诊标准等文件，促进分级诊疗体系的有序运行。

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