3. 人为失误
8D 报告早期非常盛行的是 - 人为失误、操作员误操作等等，而长期解决方案是针对该员工。如墨菲定理一样，当笔者曾经是稽核供应商的时候，照惯例都会要求对方随机抽一份近期8D让笔者评估该供应商对解决问题的态度和能力。
曾经，多年前某东莞工厂合作伙伴，他们刚刚导入了来料贴条码可以扫码入库、追溯等等。笔者去了这家工厂审核，就对该IQC进料的课长（台系）要求看看最近的8D。
这8D是这样的：他们的供应商供货给许多厂家，不同厂家对引脚的要求都不一样。笔者这家要求的是比较短，而厂家在送货的时候，因为外包装箱都一样大小，只有标签才能识别是给哪家，结果笔者这家居然把比较长的引脚的货收了。不只是这样，还把产品发到产线加工，因为引脚长导致他们加工过程引脚突出造成测试问题，基本上良率是个位数。
他们的8D是怎样写改善的呢？
第一，供应商必须改良包装，不同引脚的发货的箱子要不一样！供应商居然同意了！
第二，送错货的司机被开除了！
（血压开始升高）笔者就用问题的方式，给对方挖坑：
你们在接受这批货的时候，已经开始采用了自己的条码标签系统是吗？（是）
你们以前没有这个系统的时候，有收错的经历吗？（没有）
你们现在的系统是贴自己的标签，是对照给供应商下单的料号才能发生的吧？（是）
你们入库以后发料到产线是对照什么标签？自己的而已吗？还有对照原来供应商的标签吗？（我们只对照自己的标签）
如果读者看明白笔者的问题逻辑，估计能发现，这个所谓的防错、可追溯的系统的问题大了。
如果说，他们建立了内部追溯产生的条码，那么对方供应商送货过来的时候，应该是扫码可以确认是否是正确的料号，才能接收，对吧？而能够一路通常无阻的到产线使用，可见其防错环节是非常薄弱甚至是断层。
当一家工厂导入追溯系统产生自己的条码方便各种工作的时候，因为各种料号最少都有8，9千，厂商的料号都各自有其规律，在建立自己的条码序号，就要先确认是否有任何的风险。是否重复使用，是否混淆，是否材料属性归属分类清楚等等规则，都需要一开始的时候就设计好。笔者曾经遇到过一位老外同事如何运用excel的函数方式，自行产生年月日的代码，它这个公式被加密，笔者无从了解，但是非常的方便。今天扫码的日期，会自动的转化为两位数的代码（alpha-numerics，数字和字母）。
还有就是定一些规则，如果有英文字符可能会混淆的要规避，例如0和O, l 和I 看的出吗？
在笔者的经验中，我们的网通产品都需要购买Mac地址给到代工厂使用，有一次就是因为对方接收起始和终止mac 串的时候，就有了I 以为是1，结果发生了非常可怕的事情，就是怕出货的产品的MAC是否有重复。笔者的上司在英国利用Excel的函数，连夜对照了800万确保同样的MAC 不会发货到同一个区域（风险评估），就不需要召回产品。
当然，读者可能会说，现在好多的自动识别、扫描等等，不会有问题。那么，笔者就有这样的案例，和大家说一说。
这家工厂的可追溯性管理，是PCBA在打板的时候，先贴一张高温标签扫码。每个关键站都要扫一次，最后是在包装那边要进行这个动作：比如一箱是5片大板，就必须扫5片，然后产生一张外包装箱子的标签，这标签就会和5片PCBA产生关联性。
问题发生的环节，是在QA到打包箱子前的检验，发现一片板子的标签不合格，要求重新打印。然后，这片板子就被拿到产线，条码标签被撕开，作业员要找人重新打印。离岗后，组长发现一片板子搁置，就询问其它作业人员发生了什么事情，可惜当时没有人注意。组长一位这片板子是属于产线作业到后段发生标签问题，因此自己去查系统，找到最后工站的记录，认为这板子是属于这个工站显示的最底端待转移，就用系统上的这个编码提出要求打印另外一张标签。
在忙乱中，组长因为有权限先打印了贴上，而作业员还在其它地方找人。因此，当作业员回来的时候，手里的标签（之前扫过的），却已经没有实物。而因为打包发现标签不良的，因为卡在工位少了一片，又被重置加了一片，重新打印包装标签。是的，产线真的忙乱。
这样的操作下，发生的问题是，在关闭工单的时候，系统里的PCBA条码都统计没有错误，因为是一码一片板。但是，在入库对账的时候发现，一片（也就是QA判退的）不见了，但数量是对的。这下子把大家吓了，赶紧从库房把所有栈板拉回来，一一对应。结果发现，也就是组长自己打印的出现了两片在不同的箱子。
整个过程听起来，是一笔糊涂账。
但是，这里背后凸显的，是令人深思的问题。不管工厂导入了如何强大的MES、二维码或者条码追踪等等。我们要认识到的是，我们追溯的，是标签。标签贴在哪里，哪里就是我们认为正确的产品。坦白说，如果是用激光刻录二维码在板子上，这个好比较好使。贴标签其实会有许多潜在的风险：打印不良要重新打印的管制、标签的粘性不足的风险、人在贴标签过程中损坏标签等等的异常，我们要如何确保重新打印和处理过程仍然是一对一？
从FMEA的角度来说，笔者的经历是，正向流程一般都不会出问题。常出现认为失误的问题，是异常处理的过程：维修、返工、挑选等动作。而异常处理流程，往往不被重视，也没有所谓的FMEA评估风险，连临时设置工站，都很随意的摆放。就曾经，一箱属于汽车Tier1客户的电子板被判退回来返工，结果把整箱的不良送回去，结果可想而知。
人为的失误还有哪些呢？
一个是沟通中的”我以为你懂我“。坦白说，几十年夫妻都可能因误解而争拗，更何况彼此只是同事？
还有另外一种是”帮倒忙“。因为厂内不是有那个指标吗？组长看见操作员不容易，就帮忙操作员把不良品，直接拿到维修那边去。维修也有指标，在忙着，组长见大家都忙，反正自己也懂得，就下手动烙铁。这个发证他也有技能卡，也就是算了。问题出错在，他并没有把板子拿回去原来的站别，而是直接送去一同老化（赶时间、完成目标）。我们是要等到后段终测的时候发现这一台，并没有前面几个站的记录。
所以，在使用所谓强大的MES可追溯、闭环云云的时候，我们必须要去尝试”违规“破坏这个MES，看看它能不能应付这些异常的场景。
关于人员失误造成的问题，笔者就分享到这里，待续。
