多模式镇痛有益于促进剖宫产术后的早期康复。腹横肌平面 （TAP） 阻滞是一项常用的躯体腹部壁镇痛技术。竖脊肌平面 （ESP） 阻滞是一种筋膜平面技术，可能发挥额外的内脏镇痛作用。然而，上述两种镇痛技术在剖宫产术后镇痛的效果是否有差异尚不清楚。鉴于此，来自南非的Chris Hani Baragwanath 教学医院P. Kamerman博士及其团队开展了一项前瞻性、单中心、随机对照临床试验，深入比较了腹横肌平面阻滞和竖脊肌平面阻滞用于腰麻后剖宫产镇痛的效果。该研究成果于近期发表于《International Journal of Obstetric Anesthesia》杂志。
研究背景
剖腹产术后常伴有中度至重度疼痛。术后疼痛与许多不良的神经内分泌变化相关并可能会延迟术后康复及损害产妇照顾婴儿的能力。这是影响患者满意度和是否发展为慢性疼痛、阿片类药物使用障碍和阿片类药物依赖的重要决定因素。在全球范围内，剖腹产术后疼痛的控制仍不理想。
包括躯干阻滞在内的多模式镇痛策略有利于产妇及婴儿获得最佳的镇痛效果及最小的副作用。腹横肌平面 （TAP） 阻滞可提供躯体镇痛作用但缺乏内脏镇痛效果。荟萃分析表明，TAP 阻滞可降低疼痛评分和阿片类药物用量，因此一些国际指南建议将其作为剖腹产后的镇痛辅手段。竖脊肌平面 （ESP） 阻滞是一种筋膜平面技术，由Forero等 描述于2016年。该技术通过阻断脊神经的背侧和腹侧支提供躯体镇痛作用，并可能通过阻断交感交通支获得内脏镇痛效应。它因简单、安全并可为各种外科手术提供节段镇痛而受到欢迎。竖脊肌平面阻滞最初用于治疗胸部疼痛。有新的证据表明，低胸部竖脊肌平面阻滞用于腹部手术具有镇痛和阿片类药物节约作用。该项研究旨在通过比较 TAP 与 ESP 阻滞的镇痛效果，改善剖宫产术后镇痛实践。
研究方法
本研究是一项前瞻性、单中心、随机对照研究试验（RCT）。研究纳入了南非约翰内斯堡Rahima Moosa妇儿医院 （RMMCH） 66 名 ASA I-III计划在腰麻下行择期剖腹产术的产科患者（≥ 18 岁）。采用连续便利抽样技术，简单随机化方法，使用在线随机数生成器将患者按照1:1分为两组。研究从2023年1月10日至2023年3月31日。排除标准为体重指数（BMI）≥35 kg/m2的患者；已有慢性疼痛综合症；蜘蛛网膜下腔麻醉、局部麻醉或阿片类药物禁忌症；身体或精神障碍无法使用患者自控镇痛泵 （PCA） ；腰麻转全麻。手术结束后两组患者分别接受竖脊肌阻滞和腹横肌平面组织。
主要结局指标是术后 24 小时累计的吗啡消耗量，该结果可从 PCA 泵电子记录获获取。次要结果包括：第一次需要镇痛的时间，阻滞持续时间，术后0、6 和 24 小时的数字量表 （NRS） 疼痛评分，疼痛对日常生活和对婴儿护理活动的影响，以及患者的镇痛满意度、镇痛频率和阿片类药物相关副作用的严重程度。
数字量表（NRS）疼痛评分包含 11等级（0 无疼痛，10 最严重疼痛），分别检测神经阻滞0、6和24小时后患者在休息和活动（咳嗽）时的疼痛评分。24小时后对患者进行如下方面的评估：阿片类药物相关副作用（恶心、呕吐、困倦、瘙痒）以及疼痛对日常活动的影响程度、母乳喂养和一般的婴儿的护理（清洁、换尿布、安抚）。日常活动的评估包括：改变床上的体位、站立和行走以及进食。患者镇痛满意度采用 11 级量表进行评估（0完全不满意，10非常满意）。
研究结果
根据临床试验报告的统一标准（CONSORT），筛选了 71 名患者，其中 68 名患者符合资格并被随机分配（图 1）。所有随机参与者（n = 68） 接受了相应的治疗方案（TAP 组：n = 33，ESP 组：n = 35）。ESP 小组的两名参与者要求尽早移除 PCA 装置，其主要研究结局数据（24小时累积吗啡使用量）被用于意向治疗分析。次要结局的评估则使用符合方案的样本（每组 33 名参与者）。
图 1. 研究参与者的CONSORT流程图。该图显示了参与者在各个阶段的进展（招募、分配、随访和分析）。TAP：腹横肌平面，ESP：竖脊肌平面。
人口统计学、麻醉学和手术特征在两个干预组之间没有统计学差异。神经阻滞实施时间具有差异， ESP的平均实施时间比 TAP 组块长 1.74 分钟 （p = 0.004）（表 1）。两组患者接受神经阻滞后均未观察到并发症。
吗啡的平均24 小时累积使用量 （95% CI） 为：TAP 组 32.0（27.0 - 37.0）mg，ESP 组为 27.0（19.9 - 34.0）mg（图 2）。两组干预措施之间的平均差异为 5.0 mg，不具有统计显着性（t = -1.42，自由度 = 61.71，p = 0.16）。
图 2. 患者自控镇痛装置进行剖宫产术后镇痛的24 小时累积吗啡用量（95% 置信区间）。TAP：腹横肌平面，ESP：竖脊肌脊柱平面。
两组患者间首次吗啡给药的中位时间 （95% CI） 没有显着差异：TAP 组和 ESP 组分别为：72 （58–108） min与 84 （65–122） min （p = 0.770）。神经阻滞 0、6 和 24 小时后两组患者在休息或运动时NRS 疼痛评分无显著差异（图 3）。此外，疼痛对日常生活和婴儿护理的干扰程度在两组间也无统计学差异（p > 0.05）（图 4）。
图 3. 手术 0、6 和 24 小时后，患者在休息和活动时的数字量表疼痛评分
图 4. 疼痛对TAP 和 ESP 组患者日常活动和婴儿护理的影响
结论
这项前瞻性、单中心、随机对照试验发现，腰麻剖宫产术后分别使用ESP 和 TAP 阻滞的患者镇痛效果和对阿片类药物需求量均相似。
这项研究比较了腰麻剖腹产后，患者使用腹横肌平面阻滞与竖脊肌平面阻滞对患者阿片类药物使用量、疼痛评分、以及患者为中心的康复质量指标（包括疼痛对产妇活动和婴儿护理的影响、阿片类药物相关副作用和患者满意度）。作者发现上述两种神经阻滞的对产妇结局的影响无显著差异。竖脊肌平面阻滞操作时间稍长一些，可能与阻滞时需要横向定位有关。
该研究结果与 Reddy 等人的研究一致，他们发现剖腹产妇分别使用 TAP 和 ESP 阻滞进行术后镇痛，其24小时累积曲马多消耗量、视觉模拟量表 （VAS） 疼痛评分、不良反应和患者满意度均无显著差异。但是，该项研究发现两组患者的首次镇痛所需时间中位数有差异。这项研究的不同之处在于将 0.2% 罗哌卡因和 25 ug 右美托咪定用于神经阻滞。
另有两项研究发现，ESP用于剖宫产术后镇痛比TAP 具有一定优势。Boules等人发现ESP阻滞患者曲马多用量中位数较 TAP 阻滞患者显着减少 25 mg。他们还发现，ESP阻滞患者VAS疼痛评分比TAP组降低0.32分。与目前这样临床试验结果一致的是，尽管阿片类药物的消耗量存在差异，但各组之间的患者满意度没有差异。Boules等人的研究与本想研究的不同之处在于：首先，前者采用外侧 TAP 入路，而后者采用后入路TAP神经阻滞。后入路方法已由Faiz 等人证明更有效，尽管他们使用了0.2%罗哌卡因，比本项研究所用浓度低。其次，Boules等人的研究未评估不同组患者的阿片类药物相关副作用是否存在差异。
本项研究也存在一些局限性。首先，单中心试验有利于短时间内方便采样，但也可能引入了选择偏差，可能无法将结果推断面向所有患者人群。由于效应值较大，本研究检测不同组神经阻滞患者之间较小差异的能力不足。其次，由于参与者是清醒的并且在不同的解剖位置进行神经阻滞，因此无法实现致盲。因为阻滞时患者尚处于椎管内麻醉状态，因此无法通过局部感觉来评估神经阻滞的作用范围。此外，更频繁的NRS 疼痛评估对于发现显着的疼痛评分差异可能有一定价值。
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