近日，消化内科收治了一位老年女性患者，其肝功能异常，食欲不振，全身发黄，门诊初步诊断为药物性肝病，但具体原因还不清楚。通过询问病史得知，老太太没有肝炎病史，没有肝癌家族史，没有受凉感冒，但最近吃了几天三七粉就感觉不舒服了。老太太问医生，是不是“打药”（老百姓俗称活血化瘀类药物为打药）吃狠了，还是“虚不受补”？她女儿挺自责的，本来买三七粉想着这个对老年人疏通心脑血管有好处。
那么，三七粉真的会引起肝功能损伤吗？会，而且这种情况的还不少。有吃三七粉（尤其是其中的土三七）肝衰竭的，有吃何首乌导致肝衰竭和肾衰竭的，还有抗生素、抗结核药、抗肿瘤药吃得肝不好了的。其实这些，都是药物性肝病。
药物性肝损伤
药物性肝损伤（drug - induced liver injury，DILI）是指由化学药品、生物制品、中成药等按处方药或非处方药管理的药品，以及中药材、天然药物、保健品、膳食补充剂等产品，或其代谢产物乃至其辅料、污染物、杂质等所导致的肝损伤。我国估算的年发生率至少为 23.80/10 万，高于其他国家，且呈逐年上升的趋势。这些药物性损伤中，以中草药、膳食补充剂、抗生素、抗结核药、抗肿瘤药等药物最多。我国学者报道，DILI中，由草药（herbal medicines，HMs）引起的占比约为 20%～30%。其临床表现同多数肝炎，即恶心、呕吐、腹胀、厌油、纳差、尿黄、皮肤巩膜黄染、发热、腹水等。
01
哪些人更容易患DILI？
①年龄：年龄并非是所有药物引起DILI的一般风险因素，但可能与特定药物有关。例如，高龄可增加异烟肼、阿莫西林-克拉维酸钾、呋喃妥因等药物引起肝损伤的风险。
②性别：女性对某些特定药物的易感性更高，如米诺环素和呋喃妥英诱导的自身免疫性肝炎（AIH）。
③酒精（乙醇）和妊娠：大量饮酒可增加特定药物（如对乙酰氨基酚、异烟肼、甲氨蝶呤和氟烷）的 DILI风险。由于很少用药，孕妇发生 DILI 整体少见，四环素是目前已知的唯一可增加妊娠期 DILI 风险的药物。
④伴随疾病：如肝病患者，对于经肝脏代谢的药物的选择需十分慎重。再比如，糖尿病患者可能会增加某些特定药物的DILI风险，如他莫昔芬和甲氨蝶呤相关的脂肪性肝病。
⑤遗传因素：有些人吃了肝出问题了，有些人吃了没事，可能跟遗传因素有一定关系。而研究表明，CYP450（细胞色素P450）的遗传多态性，可能与某些药物的 DILI 风险增加相关。
⑥药物相互作用：有些患者，本身就在服用某些药物，如果需要服用治疗另一疾病的药物时，最好咨询医生，是否存在药物相互作用。比如丙戊酸联合卡马西平或苯妥英钠时、利福平联合异烟肼时，可能会增加肝损害的危险。然而，有些时候联合用药却是必要的，如抗结核治疗时，异烟肼和利福平的联合用药是非常有必要的。
02
停用药物后是否就安全了？
答案是否定的。药物性肝损伤不仅表现为肝功能异常/肝炎，还可以出现急性/亚急性肝衰竭、肝窦阻塞综合征（HSOS）或肝小静脉闭塞病（HVOD）、布加综合征（BCS）、肝硬化、肝脏肿瘤（如长期口服避孕药可能导致肝细胞腺瘤、肝癌）等。多数急性 DILI 患者在停用可疑药物后的 6 个月内肝损伤可恢复正常，预后良好。然而，少数患者可出现病情重症化或恶化，进展为急性重型肝炎/亚急性重型肝炎，需接受肝移植治疗，甚至导致死亡等致死性不良临床结局。
03
为何传统医药会引发DILI？
在很多老百姓、很多西医的眼中，其实传统中医药的地位是不可替代的，经过先人们几千年的智慧结晶，自成一套理论体系，无论是在过去还是现在，始终发挥着救死扶伤的作用。然而，药物都存在某些方面的副作用。多数患者因认为中医药“天然无毒”，通常并不会主动告知医生这些产品的应用史，甚至因此而误导医生的诊断思路。
那么，为什么会出现这么多患DILI的情况呢？最新的药物性肝病相关指南指出了其可能的原因：
①产品质量 ：如同一种草药来自不同产地可致成分差异继而增加肝毒性风险（如何首乌）、炮制处理过程不当等 ；
②同名异物、药品伪品误用、混用或掺假。有所谓治疗“痛风”“类风湿性关节炎”“腰椎病、颈椎病”的“祖传神药”，这中间有部分药物后来被证实掺杂有对乙酰氨基酚或阿司匹林，甚至糖皮质激素等，而这些掺假的药物中，不乏引起DILI的成分。
③环境污染 ：如药材种植过程中的农药残留、土壤和水源的重金属与化肥等的污染。
④组方配伍不合理或存在配伍禁忌。
⑤不合理用药：方不对证、超适应证、超剂量、重复用药、超疗程等，尤其是中成药与中草药饮片、中成药与中成药间重复用药可导致单味药剂量增加，从而增加 DILI 风险。
04
如何避免“吃错药”？
笔者认为，应该注重以下几方面：
①不要盲目相信广告中药物的功能、不要随意购买膳食添加剂、保健品等
②用药前仔细阅读说明书，避免误服或超剂量服药
③建议专病专治，听从医生的建议
④用药前详细向医生介绍病史、服药史
⑤服药期间出现反应时，不要想当然认为这是正常反应（除非医生有特别交代），一旦出现不适，建议早日向医生反应情况。
经过系统的检查后，老太太的病情被证实与她所服用的三七粉有关，经过十余天的治疗，慢慢好转出院。然而，每年仍有众多DILI患者，我们需要更多科学宣教及合理用药指导来减少这种情况的发生。
马世武，刘成海，刘晓琰等.中国药物性肝损伤诊治指南（2023版）[J].胃肠病学，2023，07：19-53
医学科普 仅供参考
文字 | 邓 葵
图片 | 网 络
编辑 | 朱文黛
一审 | 叶 琳
二审 | 刘碧辉
三审 | 谢力全
