患者江某，男性，49岁，因“反复咳嗽和喘息1年，最近一周症状加重”于2024年6月30日被收治于墨江县人民医院的呼吸与危重症医学科。患者既往有风湿性心脏病联合瓣膜病、持续性心房颤动病史，一直在心血管内科接受治疗，服用了一些药物如螺内酯、缬沙坦、普萘洛尔和华法林。但仍然感到“喘不过气”，并且伴有剧烈咳嗽和躺下时左侧胸部牵拉痛，因此来到我院的呼吸与危重症医学科就诊。对于他的反复咳喘的原因，是心脏问题还是肺部问题，还需要进一步鉴别。
经过详细询问患者的病史，并仔细查看他入院后的胸部增强扫描结果（图1），来自上海的倪主任、钟主任以及云南省第三人民医院的孙主任等呼吸与危重症医学科的帮扶专家们发现，患者的左侧主支气管被压迫变窄，甚至局部截断，同时在纵隔和两侧肺门区域也发现了多个肿大的淋巴结。通过对比患者今年2月12日的胸部CT（图2），专家们注意到左侧主支气管的狭窄情况较之前更为严重。这一影像学表现使得医生们初步怀疑可能是左主支气管恶性肿瘤所致。然而，为了确定狭窄的具体原因，仍需进行进一步的诊断工作。
图1.胸部CT（2024.7.1)
图2.胸部CT（2024.2.12）
经过综合分析，医生们认为可能的原因包括：1.感染性狭窄；2.肿瘤性狭窄；3.异物引起的狭窄。
由于患者没有误吸异物的历史，异物引起狭窄的可能性被排除了。为了进一步排除其他可能性，医生在2024年7月5日在局麻下为患者进行了支气管镜+肺泡灌洗术+黏膜活检术（图3）。术中见右侧各叶、段支气管开口通畅，未见新生物。但左侧总支气管管口狭窄，气管镜无法通过，黏膜有明显的充血和水肿，并覆盖着大量白色干酪样坏死物质，黏膜触之易出血。医生对左侧总支气管进行了冲洗、刷检和黏膜活检。
图3.（右下叶支气管与左主支气管黏膜）
术后，肺泡灌洗液的培养结果显示没有明显异常，但结核菌涂片检查发现了抗酸分枝杆菌。呼吸道病原体靶向测序结果也提示有结核杆菌存在（图4）。随后，支气管粘膜的活检结果排除了恶性肿瘤的可能性（图5）。至此，患者被确诊为左支气管结核，并转入专科病房（感染性疾病中心）进行规范化的抗结核治疗，症状明显好转后出院。
图4.呼吸道多种病原体靶向测序结果（tNGS）
图5.左主支气管粘膜活检病理报告
支气管结核知识拓展
支气管结核（endobronchial tuberculosis，EBTB）是肺结核的一种特殊类型(IV型肺结核)，指发生在气管、支气管粘膜和粘膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病。结核分支杆菌菌侵犯支气管粘膜，引起支气管粘膜充血、水肿、破溃、肉芽肿胀增生及纤维瘢痕形成的一系列病例演变过程，导致受累支气管狭窄、阻塞、引起肺叶、肺段不全性或完全性炎性肺不张的影响学改变。CT表现为支气管壁增厚伴管腔狭窄，并阻塞性肺不张，支气管断端呈渐进性狭窄，周围无明显肿块影。因支气管内膜结核常伴发阻塞性肺部病变，故易误诊为中央型肺癌，尤其老年患者。目前纤维支气管镜检查是诊断EBTB的主要方法，支气管镜可以直接观察到支气管黏膜、管腔及管壁动力学改变，根据镜下支气管粘膜的不同表现，如粘膜肥厚狭窄、充血水肿、糜烂溃疡、疤痕狭窄等，可分为6种类型。通过支气管镜下支气管粘膜刷检、组织活检、支气管肺泡灌洗，可进一步行病原学、病理学、分子病原学等检查予以确诊病因。
少部分支气管结核患者临床症状隐匿，仅表现为慢性咳嗽，影像学检查阴性，故对于病因不明的慢性咳嗽患者也有指征行支气管镜检查，以排除支气管结核可能性。已确诊肺结核的患者，如胸部CT提示气道病变存在时，只要无绝对禁忌证，均应积极早期进行支气管镜检查，支气管结核除了全身抗结核治疗以外，早期局部治疗也很重要，通过综合性治疗尽可能减少肺结核并发症，降低对肺功能的损害。
专家团队介绍
倪磊
上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科
帮扶期间任墨江县人民医院呼吸与危重症医学科业务主任
倪磊，2023年上海市“组团式”帮扶墨江县人民医院专家。2000年毕业于上海第二医科大学临床医学系，医学博士，硕士生导师。2000-2001年担任法国巴黎COCHIN医院呼吸科担任外籍住院医师。2014-2015年美国俄亥俄州立大学Wexner医学中心访问学者。目前担任中华医学会呼吸分会胸膜与纵隔疾病学组委员，上海市医学会结核病学专科分会青年委员会副主任委员，上海市医学会间质性肺病学组委员，发表核心期刊论文10余篇，参编多本医学著作，完成2项省市级科研课题。
擅长：从事呼吸内科专业至今20余年，对呼吸系统常见疾病，如支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺部感染、呼吸衰竭、肺部肿瘤、间质性肺病、肺部结节的鉴别诊断等方面具有较深的造诣，同时在呼吸内镜、超声内镜的的常见操作方面也积累了丰富经验。
钟杉
上海市第六人民医院金山分院呼吸内科
帮扶期间任墨江县人民医院呼吸与危重症医学科业务副主任
钟杉，2023年上海市“组团式”帮扶墨江县人民医院专家。2000年毕业于华西医科大学临床医学专业，2014年苏州大学同等学力硕士学位。担任上海市第六人民医院金山分院呼吸内科科主任助理、大内科教学秘书。以第一作者在核心期刊发表论文4篇。获得荣誉如下：2010年金山区卫生局记功；2010年金山区青年岗位能手；2011、2013、2015年医院内科优秀带教老师；2014、2020年金山区卫计委记功。
擅长：熟练掌握呼吸专业常见病的处理，尤擅长肺癌的诊断及鉴别诊断。熟练掌握本专业相关专业技能，包括支气管镜、肺功能、机械通气、呼吸影像学及胸腔穿刺置管等技术。2013年在上海市胸科医院进修支气管镜，熟练掌握包括：活检、支气管肺泡灌洗、异物钳取等支气管镜技术，独立开展支气管镜检查近千例。在呼吸危重症、疑难疾病的诊断及救治中也有较丰富的经验。
孙 宓
云南省第三人民医院呼吸与危重症医学科
帮扶期间任墨江县人民医院副院长
孙宓，2023年3月起云南省“省管县用”对口帮扶墨江县人民医院专家（任省级帮扶医疗队长）。毕业于昆明医学院（本科），云南省第三人民医院呼吸与危重症医学科副主任医师。云南省医学会呼吸病学分会烟草病学学组第十届委员。大理大学医学类兼职副教授。积极参与大理大学本科临床医学专业呼吸系统疾病的教学授课，积极参与完成住院医师规范化培训及实习医师带教工作。作为第一作者及通讯作者发表数篇论文。
擅长：长期从事呼吸内科临床工作。掌握呼吸内科常见病、多发病的临床诊治。擅长慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、慢性咳嗽、肺栓塞、重症肺炎等疾病规范化诊治及呼吸内科危急重症处理。熟练掌握肺功能、FeNo等呼吸科相关检查工作。
陈云册
墨江县人民医院呼吸与危重症医学科
2018年曾在昆明大学医学院附属第二医院重症医学进修。现任墨江县人民医院呼吸与危重症医学科执行主任。在长期的临床工作中具有丰富的大内科临床实践经验。
擅长：呼吸内科常见病、多发病、以及云南地方病的诊断与治疗。
门诊地址：1号门诊楼3楼
住院部地址：2号住院楼7楼
咨询电话:0879-4232544
图文来源：呼吸与危重症医学科 赵婷婷、倪磊
编辑：邓红萍
一审：邓 莉
二审：杨 洁
监制：邓 漾
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