降血脂选他汀
还是贝特？
血脂异常通常指血清中胆固醇（TC）和（或）高甘油三酯（TG） 水平升高，俗称高脂血症。高甘油三酯(HTG)是临床常见的血脂异常。近20年来，随着我国居民生活方式和饮食结构的转变， 高甘油三酯患病率呈持续升高的趋势。高甘油三酯是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、急性胰腺炎的独立危险因素，还与超重／肥胖、2型糖尿病及慢性肾病综合征（CKD）明显相关。
常见药物
改变我们生活方式和饮食结构效果不佳时，需要进行药物治疗。降低甘油三酯的药物有贝特类(非诺贝特，苯扎贝特）、他汀类药物（辛伐他汀，阿托伐他汀钙，瑞舒伐他汀钙）、烟酸以及ω-3 脂肪酸等。他汀和贝特该如何选择？
药物原理
他汀类药物是还原酶抑制剂，抑制胆固醇合成限速酶，减少胆固醇合成，同时上调细胞表面LDLR，加速血清LDL分解代谢。该类药物能显著降低血清TC、LDL-C和ApoB 水平，也能轻度降低血清TG水平和升高HDL-C水平。
贝特类药物通过激活PPARα和激活LPL而降低血清TG水平和升高 HDL-C。
如何选择药物？
甘油三酯边缘升高（1.7~2.26mmol/L）时，可不必急于用药。建议通过改变饮食结构进行控制，减少脂肪、糖的摄入，增加蔬菜、粗粮的摄入，同时增强运动锻炼。
甘油三酯升高（2.26~5.65mmol/L）时，其升高幅度不大，主要治疗目标是控制心血管疾病风险，使用他汀的获益更大。他汀的主要作用是降低胆固醇和抗动脉粥样硬化，同时具有一定的降甘油三酯作用，能够满足治疗需要。
甘油三酯重度升高（超过5.65mmol/L）时，极易引发急性胰腺炎——表现为持续性上腹部剧烈疼痛，腹胀，恶心，呕吐，部分患者出现心动过速低血压少尿等休克表现。高甘油三酯血症是急性胰腺炎的几大病因之一，为避免急性胰腺炎的发生，需尽快使用贝特类药物控制。
【联合用药】如果低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）同时升高，可以把他汀类药物与贝特类药物联合应用。在联用过程中要严密观察，以提防出现严重的肌肉损伤。
特殊人群或情况的高甘油三酯处理
1. 慢性肾病综合征（CKD）
贝特类药物主要通过肾脏清除，易导致血肌酐升高，与他汀类药物联用后更会增加肾功能损害风险，不建议贝特类药物用于 CKD 3b～5 期患者和透析患者，在接受他汀类药物治疗后甘油三酯仍高的 CKD 患者，指南建议联用处方级 ω-3 脂肪酸。
2. 急性胰腺炎
高甘油三酯相关急性胰腺炎患者应尽早加用贝特类药物和（或）处方级 ω-3 脂肪酸。
3. 妊娠期
妊娠期有致畸形性禁忌使用降脂药物包括他汀类、依折麦布、烟酸类药物。贝特类药物尚无充分的安全性证据支持其在妊娠期使用，需权衡利弊后在妊娠中晚期谨慎使用。可在充分改变生活方式的基础上，选用处方级ω-3脂肪酸降低甘油三酯。
4. 青少年
青少年高甘油三酯，首先查找和纠正继发性因素，以生活方式治疗为基础。在重度和极重度高甘油三酯患者中，贝特类药物最常用，其次是他汀类药物及处方级 ω-3 脂肪酸。
温馨提示
在使用任何药物之前，患者应该与医生讨论可能的风险与获益，遵循医嘱，定期进行相关检查，以监测血脂水平和药物副作用。
审核 庄冬云
编排 杨忠实
供稿 医技第一党支部、药学门诊
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