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我写过很多科普文章，反复说明了一件事情——血常规不能判断细菌感染！推荐阅读：《为什么一去医院看病就要抽血？因为大多数基层医生的知识早就落伍！读完这篇文章，你对验血的认识会远超基层不爱学习的医生！》
那么C反应蛋白（CRP）高就能判断是细菌感染吗？依然不能。根据我这些年遇到的很多案例的总结——儿童抽血发现C反应蛋白升高（例如超过30），大多数依然不是细菌感染。特别是在门诊一般情况良好的孩子，如果发现CRP非常高（例如超过80-100），反倒要先考虑不是细菌感染。而很多确诊为细菌感染的疾病——例如链球菌性咽炎、急性细菌性中耳炎、急性细菌性鼻窦炎、尿路感染、支原体肺炎、百日咳等，有时候CRP会升高（例如超过30），但是更多时候CRP却不升高！所以无论根据CRP高诊断细菌感染或者根据CRP低排除细菌感染，其实都非常不可靠。没有任何一种细菌感染的临床指南是根据CRP来诊断的，但是在复杂疾病里CRP可以作为辅助判断的因素之一。
那么能根据淀粉样蛋白A（SAA）来判断是细菌感染吗？不能！儿童感染性疾病本来就不应该查SAA，看到这个数值超标多少倍也无意义。在过去的多年里，我也看过上千张验血单，有时候CRP很低只有5，但是SAA高达一百多，这时候你如何解读？实际上SAA变化过于剧烈，没有实用价值。
@罗百竹：如果3岁内孩子仅仅表现为反复发热，而没有其他典型症状的时候，重点需要排查的是尿路感染。我翻译了一张UpToDate的流程图——“3-36月龄完全免疫儿童无确定感染源发热的处理”。从这张图里我们可以看得出来，孩子全面接种各种疫苗是非常重要的，这会成为评估的重要考虑因素。UpToDate的科普如下：对于完全免疫接种的无确定感染源发热患儿，不需要进行CBC、PCT或血培养等血液检查 。尿路感染UTI发生风险增加的患儿应接受尿培养等尿液检查。完全免疫接种的无确定感染源发热患儿可门诊随访，但应指导照料者在患儿出现以下情况时及时就医：一般状况变差、脱水、局部细菌感染征象或发热持续＞48小时。童爸补充：局部细菌感染征象，一般是指链球菌性咽炎、急性中耳炎、细菌性鼻窦炎、皮肤脓肿等疾病的症状。
宝妈咨询：我家孩子反复发热三天，CRP测出来高达105，医生说要静脉注射高级别抗生素。
孩子CRP非常高，例如超过40-50，那么一定要追查原因，而不要盲目地直接用抗生素。例如，对于小宝宝要先排查尿路感染——要先取尿样本，做个尿常规/尿培养，因为使用抗生素之后再做就变不准确了。对于大一些的孩子，要排查手足口病/疱疹性咽峡炎，因为这种疾病容易引起CRP的升高。有时候也要考虑做一些病原体的联合检测，主要排查腺病毒感染。如果孩子反复发热超过五天，也没有明显的呼吸道症状，也要警惕川崎病的可能。如果医生经过努力了，但是依然查不到有价值的信息，那么绝大多数医生肯定要考虑先用抗生素。但是在用药期间，还需要同时警惕其他可能——例如出现了川崎病的典型黏膜症状，则需要马上停用抗生素，考虑使用丙球和阿司匹林及时进行治疗。如果孩子热退疹出确定是幼儿急疹，则应该及时停药。此外，就算是细菌感染，不同的细菌感染推荐的抗生素经常不同，只有诊断了具体的疾病才能选择更合适的药物进行治疗。
童爸前言：孩子如果发烧了，去公立医院看医生，因为医生工作量大，大多都是3分钟看病，这必然导致流水线作业的模式。只要孩子发烧了，很多医生都会常规去查血常规和C反应蛋白，希望可以筛查出细菌感染的患儿。但是家长要知道——血常规和CRP不是任何细菌感染疾病诊断的金标准！儿童绝大多数感冒发热并不需要常规做血常规，特别是孩子表现为典型的卡他症状（鼻涕、鼻塞、咳嗽、喷嚏、声音嘶哑、结膜炎等）时，每次发热都做血常规几乎都是让孩子白白挨一针。那什么时候可以做血常规？对于那些感冒发烧后伴有其他并发症而且看起来病得很重的孩子，或者不明原因的反复发热（特别是超过4-5天），可以考虑做血常规检查。
CRP（C-反应蛋白）的正常范围应该在0-10 mg/L之间。CRP是一种常见的炎症标志物，它可以作为炎症反应的指标之一，其升高通常表示身体正在发生炎症反应。需要注意的是，炎症反应不等于细菌感染，单独根据CRP水平升高不能诊断具体的疾病，需要结合患者的病史、症状和其他检查结果进行综合分析。以下是一些可能导致CRP升高的常见病因：
① 细菌感染：如细菌性肺炎（呼吸急促呼吸困难）、膀胱炎（尿路感染）、细菌性中耳炎（耳朵疼）、链球菌性咽炎（查链球菌咽拭子）、细菌性鼻窦炎（高热+持续鼻涕）、脑膜炎等。
② 病毒感染：如手足口病/疱疹性咽峡炎、腺病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒等。
③ 疫苗接种：儿童（特别是小月龄宝宝）接种疫苗后也可能引起CRP的升高。
④ 一些炎症反应性疾病：如川崎病、肠炎、慢性肾病等。
⑤ 外伤或手术：任何引起身体炎症反应的外伤或手术都可能导致CRP水平升高。
⑥ 风湿热：这是一种由链球菌感染引起的炎症性疾病，可导致CRP水平升高。
⑦ 自身免疫疾病：例如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、炎症性肠病等。
⑧ 恶性肿瘤：CRP水平也可能升高，是因为某些癌症会引起炎症反应，例如淋巴瘤、白血病、骨髓瘤等。
CRP只是炎症指标，有些病毒感染也会引起CRP的明显升高。例如腺病毒和手足口病病毒也可以让CRP升高到四五十，甚至我也见过多个案例——腺病毒感染引起CRP升高超过80-100。实际上细菌感染的时候，CRP不一定升高；而CRP升高的时候，也不一定是细菌感染。如果孩子感冒发热后测量CRP只有20-30，这更可能是病毒感染引起的炎症，医生绝不能仅仅根据这个数据开抗生素。医生不能单凭CRP这一项指标就使用抗生素，区分细菌和病毒感染不是件容易的事情，临床需要结合患儿的症状、病史、体格检查以及其他必要的实验室检查来做诊断。
C反应蛋白升高就是细菌感染吗？超敏C反应蛋白又是什么？血清淀粉样蛋白A、血沉、前降钙素、白介素-6，你了解吗？这篇文章带你了解这些知识点。
【最后修订：2023.10.15】
一
关于血常规
1.1 什么时候做血常规？
✩ 孩子流感咽拭子阴性，医生说根据血常规判断是流感或细菌感染，你会看吗？学会看血常规报告，能成为半个儿科医生吗？
✩ 医生诊断流感，却同时开奥司他韦和抗生素，这合理吗？童爸汇总的关于细菌感染和抗生素的科普文章
1.2 了解敏感性和特异性
1. 敏感性（真阳性率）：在金标准判断有病（阳性）人群中，检测出阳性的几率。（检测出确实有病的能力） ；
2. 特异性（真阴性率）：在金标准判断无病（阴性）人群中，检测出阴性的几率。（检测出确实没病的能力） ；
3. 假阳性率：得到了阳性结果，但这个阳性结果是假的。即在金标准判断无病（阴性）人群中，检测出为阳性的几率。（没病，但却检测结果说有病），为误诊率。
4. 假阴性率：得到了阴性结果，但这个阴性结果是假的。即在金标准判断有病（阳性）人群中，检测出为阴性的几率。（有病，但却检测结果说没病），为漏诊率。
二
2.1 关于CRP
UpToDate临床顾问：CRP及许多其他APR（急性期反应物）可影响炎症的多个阶段，CRP既有促炎、也有抗炎作用，但可能主要是抗炎。CRP可促进机体对病原体的识别和消除，增强对坏死和凋亡细胞的清除。像CRP一样，其他APR也有多种功能性影响，包括启动或维持炎症、抗炎、对创伤愈合的作用，以及其他功能性影响。有时尝试将生物标志物用于区分细菌性和非细菌性肺炎，其中最具前景的2种生物标志物为前降钙素(PCT)和C反应蛋白(CRP)。在大多数炎症情况下，CRP作为急性期反应的一部分，也会和ESR一样升高。CRP水平显著升高与感染密切相关。感染(最常为细菌性)在CRP>100mg/L的患者中约占80%，在CRP>500mg/L的患者中占88%-94%。病毒感染患者的CRP水平也可能升高，但升高程度往往低于细菌感染患者。检测细菌性肺炎时，CRP的敏感性似乎低于前降钙素。这两项检测结果均需结合临床观察结果来解读。
童爸提醒：这几文章里都有瑕疵，仅仅根据CRP大多数情况下不能鉴别感染类型。但是我们可以通过这些文章了解更多的知识，而且现实里很多医生也属于这些文章里的认知水平。
2.2 CRP只是炎症反应指标
C反应蛋白（CRP）也只是在一定程度上提示了感染的严重程度，具体的判断还要结合儿童的临床表现和其他检查指标，此外应激（例如呕吐等）也可能会导致CRP 的升高。很多基层医生仅仅根据CRP略微升高到二三十就判断孩子是细菌感染，这其实是依据不足的，因为病毒感染也经常能让CRP升高到二三十。《中国0至5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南》指出，一般情况良好的病因不明急性发热新生儿发热12小时之后较12小时之前行CRP检查诊断严重细菌感染的敏感度和特异度更优。病因不明急性发热儿童，取CRP>临界值20mg/L时，诊断严重细菌感染的可能性较小；取CRP>临界值40mg/L时，诊断严重细菌感染的可能性较大，取CRP>临界值80mg/L时，诊断严重细菌感染的可能性很大。童爸需要提醒，这里针对是【病因不明急性发热儿童】，如果病因明确则不能如此判断。
@坐等风来：CRP只是炎症反应指标，不是感染指标，接触具有免疫原性的物质，血CRP都可以升高。含铝佐剂的疫苗，炎症指标容易升高。除了CRP，白介素等炎性因子也可以高。流感和肺炎疫苗一同接种，炎症指标增高会更明显。但临床鉴别很困难，尤其是小婴儿疫苗后的发热，门诊评估不全面，不可能每个都住院观察。
✩ 儿科严医生：C反应蛋白的检查，对于是否感染的判断有意义么？
✩ 中国0至5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南
2.3 CRP超高往往需要住院
三
3.1 CRP增高不一定是细菌感染
@翟医师：C反应蛋白增高，只能说明有炎症，病毒感染、创伤都可能导致炎症反应，绝对不像有些人说的：C反应蛋白高就是严重细菌感染，不要一看见C反应蛋白高就一惊一乍的。天热起来，疱疹性咽峡炎开始增多，很多孩子的C反应蛋白都下面这样（童爸备注：验血单里CRP高达90，但是白细胞正常）。
@坐等风来：尿路感染时CRP可以不高，而甲流时CRP可以达到40！CRP和WBC高不代表肯定就是“细菌感染”。然而炎症指标的升高，会引起医生更高的重视，会更积极寻找感染灶。那个病例——发热腹痛CRP＞200，这在临床肯定是要反复做超声找外科会诊甚至做腹部CT找感染灶的。
✩ 知贝健康：化验单上这个指标CRP升高了？不一定要用抗生素
3.2 病毒感染可使CRP增高
@翟医师：在《C反应蛋白的糊涂账》一文中指出：
1. 大多数的病毒感染，CRP都会轻中度地升高到20~40mg/L，有些病毒感染，例如腺病毒，流感，麻疹，腮腺炎和水痘，更是可以高达100mg/L。
2. 病毒感染和轻度炎症可引起CRP的轻度升高10–40 mg/L，而细菌感染和一些活动性炎症则可使CRP显著升高到40–200 mg/L，一些严重的细菌感染和烧伤可致CRP升高到200以上。
3. 儿童肺炎中，细菌性比起病毒性肺炎的孩子，CRP更有可能超过35-60mg/L。儿童肺炎，血清CRP超过40-60mg/L可弱弱地预测细菌感染。
4. Uptodate上儿童肺炎临床特点与诊断的作者最后得出下面的结论，听起来比较中肯：不能单靠CRP来区分肺炎是细菌还是病毒，但可以用来跟踪病程，观察疗效和决定什么时候停药。
5. 结论：C反应蛋白正常的话，细菌感染的可能性不大，但增高绝不意味着就一定是细菌感染：病毒感染往往也会高到10~40mg/L，随着CRP进一步升高，细菌感染的可能性加大。医生不能单凭这一项指标就给抗生素，那将造成多少滥用！区分细菌和病毒感染不是件容易事，临床需要结合病史、体检和其他检查综合考虑。
@翟医师：很多病毒感染的孩子，C反应蛋白平均水平都在20mg/L以下，例如呼吸道合胞病毒是17mg/L，副流感病毒10mg/L，流感病毒23mg/L，柯萨奇A型20mg/L，柯萨奇B型14mg/L，除了腺病毒是49mg/L。
@翟医师：台湾长庚医院儿科报道了2004年到2009年间，台湾北部总共4664例肠道病毒感染的孩子，该研究针对其中141例住院患儿，进一步分析了这些手足口病患儿的临床表现，实验室发现和临床诊断。结果如下：其中白细胞中位数是14.85，≥17.5的42例，占30%。C反应蛋白中位数是38.3mg/L，其中＞40mg/L的62例，占44%。再看看他们的治疗情况：大部分住院孩子给了支持疗法--发热的给退热，嗓子疼的给止痛药，吃喝不好的给补液。141个孩子中只有9例曾给了抗生素，其中四例分别合并有中耳炎，蜂窝织炎，细菌性咽喉炎和下呼吸道感染/肺炎。所有孩子都顺利康复。结论：1.手足口病，特别是近年来流行的柯萨奇A6病毒感染，白细胞和C反应蛋白都明显升高并不少见，并不意味着合并细菌感染。2.儿童常见的病毒感染很多都可能出现C反应蛋白增高，C反应蛋白增高并非细菌感染独有。3.病情不重，又没有明确的细菌感染部位，不要轻易给抗生素。
3.3 疫苗接种可使CRP增高
3.4 川崎病通常CRP≥30mg/L
1.儿童持续发烧，c反应蛋白或者血沉高，抗生素治疗效果不好，需要考虑川崎病可能性。
2.儿童川崎病，很多是不完全川崎病，并不是需要所有症状都满足。
3.川崎病的诊断，不是一次检查就可以的，可能需要反复检查，前后对比，然后才能确诊。
✩ 怡禾健康杨林：宝宝持续发热要注意川崎病吗？夜间咳嗽要担心吗？
✩ 1岁多男孩反复发热，家长怀疑流感而医生诊断细菌感染，线上咨询并且住院后竟发现很可能是川崎病！
3.5 乳腺炎与CRP检测
@乳腺科黄凌曦：乳腺炎也经常拿这个（CRP）来检测是否需要使用抗生素。其实指南从来没有提到过的。
四
✩ 自得欣然：hs-CRP和CRP（超敏C反应蛋白和C反应蛋白）
五
5.1 血清淀粉样蛋白A（SAA）
5.2 红细胞沉降率/血沉（ESR）
@罗百竹：有宝妈咨询红细胞沉降率/血沉（ESR），有时候在怀疑细菌性感染疾病的时候会查这个指标。UpToDate临床顾问：红细胞沉降率（ESR）的定义为垂直试管中的血浆悬浮红细胞的沉降速度(以mm/h表示)，在急性或慢性炎症患者中，ESR是急性期反应和APR(尤其是纤维蛋白原)水平的一种间接衡量指标。ESR也可受血液中其他成分(如，免疫球蛋白)的影响。ESR还可受与炎症可能无关的变化(包括红细胞大小、形状和数量的改变)以及其他技术因素的影响。感染所致ESR显著升高比其他病因所致ESR显著升高更常见，但非感染性疾病也是常见的病因。在一项纳入了1006例连续门诊患者的回顾性研究中，ESR值超过100mm/h的最常见原因为感染(33%)。ESR水平和CRP水平可能不一致。其原因可为动力学差异，CRP的升高和降低都比ESR快；也可与炎症反应的特征和免疫疾病相关机制有关，例如在系统性红斑狼疮(SLE)中，CRP大幅升高通常不如ESR升高常见，而且相对来说，CRP随疾病活动度升高而升高的程度通常不及ESR。
5.3 前降钙素(PCT)
UpToDate临床顾问：前降钙素(PCT)是降钙素的肽类前体，受到细菌毒素刺激时实质细胞会释放前降钙素，从而导致细菌感染患者的血清浓度升高；与之不同，病毒感染患者的前降钙素水平下调。4小时内可在血清中检测到前降钙素，在12-48小时达峰。有前瞻性研究评估了前降钙素，旨在帮助临床医生决定肺炎患者是否应使用抗生素及何时可安全停用抗生素。我们认为前降钙素是对CAP患者做出抗生素相关决定时的有用辅助手段，但其他观察和临床判断也十分重要。值得注意的是，尚未确定区分细菌和病毒病原体的最佳阈值，并且所用的检测可能因机构不同而异。在两项试验中，强烈推荐临床医生在患者前降钙素水平＜0.1μg/L时不要开具抗生素，而鼓励临床医生在前降钙素水平＞0.25μg/L时使用抗生素。有分析提示，该方法的决策正确率达83%。前降钙素水平反映了细菌复制的情况，因此也可能有助于决定停用抗生素。其他研究结果显示，前降钙素水平与肺炎严重程度相关。这些研究显示，前降钙素水平有助于区分细菌性和病毒性肺炎、减少抗生素使用、根据其水平高低预测肺炎严重程度并可能预测生存情况。需特别警惕，除细菌性肺炎外，还有几种疾病也可导致前降钙素水平升高。
@罗百竹：如果3岁内孩子仅仅表现为反复发热，而没有其他典型症状的时候，重点需要排查的是尿路感染。我翻译了一张UpToDate的流程图——“3-36月龄完全免疫儿童无确定感染源发热的处理”。从这张图里我们可以看得出来，孩子全面接种各种疫苗是非常重要的，这会成为评估的重要考虑因素。UpToDate的科普如下：对于完全免疫接种的无确定感染源发热患儿，不需要进行CBC、PCT或血培养等血液检查 。尿路感染UTI发生风险增加的患儿应接受尿培养等尿液检查。完全免疫接种的无确定感染源发热患儿可门诊随访，但应指导照料者在患儿出现以下情况时及时就医：一般状况变差、脱水、局部细菌感染征象或发热持续＞48小时。童爸补充：局部细菌感染征象，一般是指链球菌性咽炎、急性中耳炎、细菌性鼻窦炎、皮肤脓肿等疾病的症状。
通义：前降钙素（Procalcitonin, PCT）又叫降钙素原。前降钙素是一种在肝脏中合成的蛋白质，通常情况下它的血清浓度很低。当身体受到严重感染，尤其是细菌性感染时，PCT水平会显著上升。然而，PCT升高并不一定意味着一定是细菌感染，因为其水平也可以在其他一些情况下增加，包括：真菌或某些病毒感染、免疫反应或炎症状态、自身免疫性疾病、某些类型的组织损伤或应激反应。医生通常会结合临床症状、体征和其他实验室检查结果来综合判断是否为细菌感染。例如，如果PCT轻度升高（如2ng/mL），可能需要进一步评估以确定感染的原因。因此，单独依赖PCT水平来诊断细菌感染是不够的，它更多的是作为一个辅助指标来帮助判断是否存在感染以及感染的严重程度。
✩ 丁香园普外时间：降钙素原升高 = 感染？这么想你可能就错了
✩ 丁香园呼吸时间：PCT多少时需启、停抗生素？关于降钙素原你必须要知道的4件事
✩ PCT（降钙素原）与CRP（C-反应蛋白）的比较（文章里有瑕疵，仅仅根据CRP大多数情况下不能鉴别感染类型）
5.4 白介素-6（IL-6）
白介素（IL）是由多种细胞产生并作用于多种细胞的一类细胞因子，目前至少发现了38种白介素，分别命名为IL-1～IL-38，其中IL-6是细胞因子网络中的重要成员，作为一种炎症因子，在急性炎症反应中处于中心地位，在调节免疫和炎症反应中起重要作用。CRP（C反应蛋白）、PCT（降钙素原）、IL-6（白介素-6）被誉为感染性疾病诊断的“新三大利器”，IL-6更是被称为“炎症指标排头兵”。炎症反应发生后，IL-6率先生成，产生后诱导CRP和PCT生成。研究显示，细菌感染后IL-6迅速升高，2小时达到高峰，其升高水平与炎症严重程度一致；PCT则在2～3小时后开始升高，CRP则在6小时后才开始升高。
图片来自互联网
@罗百竹：现在的医院还做喜欢做各种各样检测，以前是喜欢查血常规和CRP，后来又喜欢查血清淀粉样蛋白A（SAA），现在又喜欢抽血查白介素-6。你查了这么多东西有什么用呢？这些指标的敏感性和特异性都不是很好——例如，血清淀粉样蛋白A就像一只兔子，一旦跳起来就跳得太高了，病毒感染时也动不动就好几百！在感染的急性期，就算你查到白介素-6（IL-6）超标了，这有什么意义呢？好多检查其实都是没有什么意义的——例如你用它来诊断细菌感染，敏感性/特异性太低……都几乎是不可能有什么用的呀！
- END -
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