温故知新​|​早产儿视网膜病筛查及高危因素分析与随访

学术   2024-09-14 17:01   北京  

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本文发表于《中华围产医学杂志》2007年第3期
引用格式:李慧玲,尹虹,张巍,等. 早产儿视网膜病筛查及高危因素分析与随访[J]. 中华围产医学杂志,2007,10(03):179-182. DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2007.03.009

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李慧玲  尹虹  张巍  黎晓新  吴夕 
作者单位:100026 北京,首都医科大学附属北京妇产医院 NICU(李慧玲、张巍);北京大学附属人民医院小儿眼科(尹虹、黎晓新、吴夕) 
通信作者:张巍 








【摘 要】


目的   研究早产儿视网膜病(retinopathy of prematurity,ROP)的发生率、高危因素、治疗及预后。

方法    对2002年8月至2003年2月间收住北京妇产医院新生儿重症监护病房胎龄≤ 35周且出生体重≤2500g的74例早产儿于生后35周进行眼底检查,诊断ROP者2~3周随访一 次,ROP病变发展到阈值及以上者手术治疗,其中56例早产儿于2~3岁时行眼瞬息图象筛分仪筛查视功能。 

结果   检出 ROP患儿11例,包括Ⅰ期4例,Ⅱ期4例,Ⅲ期3例,发生率为14.9%。其 中Ⅰ、Ⅱ期病变均恢复正常;3例Ⅲ期阈值患儿给予手术治疗。ROP高危因素分别为早产、低出生体 重和氧疗。56例早产儿在2~3岁时发现屈光不正26例,斜视8例,白内障1例。 

结论  ROP在 早产儿发生率较高,程度较重,对患儿远期视功能影响较大。建议对早产儿尤其是有高危因素的早产儿于生后4周左右常规进行眼科检查,并定期随访,以早发现、早治疗,改善 ROP患儿预后,提高生命质量。 

【关键词】   视网膜病,早产儿;危险因素;随访研究 





随着围产医学以及 NICU 医疗技术的迅速发展,早产儿存活率显著提高。同时,早产儿视网膜病 (retinopathy of prematurity,ROP)的发病率也随之上升,成为小儿视觉损害和致盲的重要原因[1]。我院与北京大学人民医院眼科密切合作,对在北京妇产医院 NICU 救治的早产儿进行眼底检查并跟踪随访,以探讨 ROP 的发生率、高危因素、防治原则和预后。

  资料和方法
  一、一般资料 
2002年8月至2003年2月在我院新生儿监护病房住院的胎龄≤35周、出生体重≤2500g的早产 儿共74例,男38例,女36例,胎龄29~35周,平均胎龄(33.0±1.7)周,体重990~2490g,平均体重 (1838±355)g
二、方法
  1.ROP筛 查:第1次眼底检查于生后 3~5 周[2]、全身情况比较稳定时进行。采用复方托品酰胺眼药水(内含0.5%托品酰胺和1%的盐酸去氧肾 上腺素)散瞳,同时口服10%水合氯醛0.5ml/kg, 待双侧瞳孔散大、小儿安静后于暗室0.5%地卡因 1~2滴表面麻醉后,眼科医生专人负责用间接眼底镜、放大镜和巩膜顶压器进行检查和记录。据检查结果1~4周复诊一次,直至视网膜完全血管化。病变进展达Ⅲ期阈值及以上者,尽快于3d内手术。
  2.ROP诊断:根据国际分类法[3]共分5期:Ⅰ 期:血管化与非血管化视网膜之间形成分界线;Ⅱ 期:分界线变宽变高形成嵴;Ⅲ期:嵴合并视网膜外纤维血管增生;Ⅳ期:次全视网膜脱离;Ⅴ期:视网膜全脱离。此外,出现视网膜血管扩张、迂曲、玻璃体浑浊、虹膜血管扩张和瞳孔强直称为plus病。 
3.MTI随访视功能:小儿2~3岁(n=56)时, 使用美国生产眼瞬息图象筛分仪(medical technology and innovations,MTI)检查视功能。在暗室中 操作,明暗程度以可看清小儿面孔为宜,眼科医师根据照片分析受试者是否存在屈光不正、斜视等。(1) 评价内容:①照片质量:对焦是否正确、受试者注视是否良好、瞳孔直径在4~8mm 之间;②角膜反光点:据此判断斜视的性质、程度,判断方法与角膜映光法相同;③瞳孔区新月影:用于评估屈光不正的程度和类型,其位置可决定屈光不正的类型(远视和近视),而其宽度反映了屈光不正的程度。(2)评价标准:3.0mm 新月影位于瞳孔的底部或右侧初步诊断为远视;2.0 mm 新月影位于瞳孔的顶部或左侧初步诊断为近视;2.0 mm 区别存在于左右眼之间初步诊断为屈光参差;2.0 mm 区别存在于上下两张照片中,无论在左眼或右眼初步诊断为散光。(3) 以上2~3岁的56例早产儿中50例眼科散瞳后检查屈光及斜视,与 MTI结果进行比较。 
三、统计学分析
  采用 SPSS10.0软件进行统计分析,组间 ROP 发生率之间的比较采用χ 2 检验,P<0.05被认为差异有统计学意义。 

结 果
一、ROP发生率和治疗情况
  74例早产儿中共检出 ROP11例,包括Ⅰ期4 例,Ⅱ 期 4 例,Ⅲ 期 伴 plus 病 3 例,发 生 率 为14.9%。Ⅰ~Ⅱ期患儿每1~4周复诊一次,病变逐 渐稳定,平均于胎龄38.8周左右恢复正常;3例Ⅲ 期阈值ROP患儿均在发现病情后 2d内予激光凝固术,术后定期随访,治疗效果好。
  二、ROP发病相关因素 
 1.ROP 发病及严重程度与性别的关系:74 例早产儿中,男:女接近1:1。4例I期患儿中男、女各2例;4例Ⅱ期患儿中,男3例,女1例;Ⅲ期患儿3例,男0例,女3例。ROP发病及严重程度与性别无关。 
2.ROP与胎龄及出生体重的关系:胎龄越小, ROP发生率越高;出生体 重越小,ROP 发生率越高。见表1。 
3.ROP与氧疗的关系:胎龄≤33周时,吸氧者 ROP发生率高于未吸氧者;不同吸氧时间和吸氧浓度患儿 ROP 发生率差异无统计学意义 (P 均 > 0.05)。见表2、3。
  4.ROP危险因素分析:Logistic回归分析显示吸氧(OR=8.966,95% CI1.787~44.990,P< 0.05)、出生体重(OR=0.996,95% CI0.994~ 0.999,P<0.05)、胎龄(OR=0.532,95% CI0.299 ~0.946,P<0.05)不是 ROP的危险因素。 
三、MTI随访结果
  56例早产儿2~3岁时应用 MTI随访视功能, ROP患儿屈光不正发生率明显高于无 ROP 早产 儿;两组斜视发生率差异无统计学意义(表4)。经眼科散瞳后检查,屈光不正26例中24例确诊,斜视 8例中7例确诊,白内障1例确诊。MTI与散瞳后检查诊断符合率达90%。 

讨 论 
ROP是早产儿的眼科主要并发症,1942 年由 Terry [1]首先报道。1984年世界眼科学会正式命名 为早产儿视网膜病,并被广为接受[4]。该病是一种 增殖性视网膜病变,特征为视网膜缺血缺氧造成血 管畸形。可导致视网膜变性、视网膜脱离,并发白内 障,继发青光眼、斜视、弱视、散光等多种并发症,严 重者致盲[1]。
  一、ROP的发病率及其高危因素
  目前国内外对于 ROP发病率的统计差异较大 (11%~60%)[5,6],可能与地理因素、人种、不同地域新生儿出生登记及患儿随访措施的完善程度、新生儿护理质量、统计对象的胎龄、体重及其他相关因素的差异有关[7]。近年来由于整体医疗、护理质量及早产儿视网膜病早期检测手段的提高,国外资料显示其发病率有所下降,尤其是阈值 ROP 的发生率明显降低。本研究中 ROP发生率为14.9%,其中阈值 ROP占 4.1% (3/74),与国内外报道一致[4-9]。 
早产儿各种高危因素与 ROP的相关性在国外 尤其是欧美国家已有几十年的研究历史,近年来在我国也备受关注。本研究主要针对胎龄≤35周且 出生体重≤2500g的早产儿,统计分析发现 ROP 的危险因素主要是早产、低出生体重和氧疗,与文献报道一致[3-12]。 
早产多伴有低出生体重,二者造成的患儿视网膜未成熟状态是导致 ROP的根本原因。目前多数报道显示,低出生体重是本病的独立致病因素[8-10], 低出生体重与 ROP之间的负相关关系已经被大多数学者公认。其中,Kellner等[9]更把出生体重小于 2000g的早产儿作为 ROP的筛查标准之一。Goble等[10]着重提出在双胎新生儿中,低体重的同胞比体重高的更容易发生 ROP。
  本研究发现孕周≤33周时,吸氧者 ROP 发生率高于未吸氧者。然而,应用 Logistic回归分析时 虽然P<0.05,但OR<1,即未充分显示出其在流 行病学上的显著意义,与绝大多数文献[8-10]报道不一致。仅与 Dani等[11]报道相似(OR=0.61,95% CI0.41~0.90)。考虑原因可能是本研究中缺乏小 孕周病例,确切结论有待扩大样本量的进一步分析。 
长时间氧疗是发生 ROP的重要危险因素已经被学术界普遍接受[9]。早产儿视网膜血管尚未到达锯齿缘,该区为一无血管区,正在向前发展的血管前 端组织尚未分化为毛细血管,这些组织对氧特别敏 感,当吸入高 浓 度 O2 时,脉络膜血液中氧分压增高,提供给视网膜高浓度的氧,致使视网膜血管收缩和闭塞。当停止吸氧时,氧分压降低,脉络膜血管又不能供应足够的氧到视网膜而造成缺血,因而刺激新生血管形成。有报道指出,对于接受体积分数 40%以上浓度氧治疗的早产低体重儿,应警惕视网膜病的发生[12]。本研究结果未显示吸氧持续时间和吸氧浓度对于 ROP 发生率有影响,确切结果有待增加样本量进一步探讨。还有人提出 ROP的发生与“相对缺氧”有关,即高浓度给氧后迅速停止,从而造成组织相对缺氧,而与吸氧持续时间无关[13]。Askie等[14]也认为,患儿用氧过程中动脉血氧分压 的大幅度波动可加重 ROP的发生,建议缓慢撤氧。本研究中用氧患儿撤氧时均为渐进性,例如机械通气→头罩吸氧→头旁低流量吸氧→停氧。建议在早产儿吸氧过程中监测血氧分压,若以末稍血动脉化的血氧分压为指标,则尽量将其控制在60mm Hg 之内,以减少 ROP的发生。
二、早产儿视觉发育与视功能检查
  0~3岁是小儿视觉发育的关键时期,各种原因如屈光不正、斜视等都可导致视觉细胞的有效刺激量不足,从而造成视功能发育障碍,形成弱视。早产儿尤其是 ROP 患儿更是眼科疾病的高发人群,关键是早发现、早诊断、早治疗以降低弱视患病率,提高疗效。弱视危险因素的普查应该在3岁,甚至在1岁前完成,但婴幼儿语言能力不完善,不能诉说自己的视物不清且注意力不集中,对于眼科常规检查极不合作,MTI的应用在较大程度上解决了这一 难题。
 自1979年 Kaakinen首创角膜眼底反光同时照相法筛查高度屈光不正、屈光参差和斜视以来,摄影筛查法在国内外越来越广泛的应用于学龄前儿童的视力筛查。美国 MTI摄影筛查仪采用拍照的方法,配合音乐和灯光,能引起小儿的兴趣,合作性极佳。只要小儿在对焦和按下快门的几秒钟内保持固视,拍摄即可完成。具有操作简便、速度快、失误少、准确性高的优点[15],且不用睫状肌麻痹剂,因而较受青睐。它采用polaroid快照技术,闪光灯分别在水平径线和垂直径线上二次曝光,即时成像。可以筛查斜视、屈光介质混浊、屈光参差、散光、高度远视和近视。 
近年来研究表明 MTI摄影筛查仪的灵敏度和特异度较高,能够普查出大部分有弱视因素的儿 童[16]。本研究主要针对早产儿进行弱视因素筛查, 尤其关注 ROP患儿,发现 MTI结果和最终眼科检 查结果吻合率高达90%,这与近年来文献报道[17,18] 一致。因此,建议早产儿先进行 MTI筛查,再对阳 性病例行常规眼科检查,及时发现有潜在弱视因素和弱视者,同时可以保留对照,有利于随访;对于筛查阴性的儿童应定期随访以减少漏诊。
 本研究中早产儿尤其是 ROP 患儿屈光不正、斜视高发提示早产儿远期视觉发育的监测不可忽视。MTI方便、简捷、无创伤而灵敏度高决定其在大量筛查中具有重要价值,尤其便于在儿科门诊进行高危人群的筛查。 
志谢:衷心感谢上海市眼病防治医院陈俭华教授对 MTI使用及阅片的指导!



参考文献

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