温故知新​|胎儿肠管扩张的产前诊断和临床预后

学术   2024-09-12 17:02   北京  

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本文发表于《中华围产医学杂志》2006年第5期
引用格式:李辉,张玲,杨中华,等. 胎儿肠管扩张的产前诊断和临床预后[J]. 中华围产医学杂志,2006,9(05):294-296. DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2006.05.003

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李辉   张玲   杨中华  尚涛
作者单位:110004 沈阳,中国医科大学附属盛京医院妇产科 (李辉、杨中华、尚涛);盘锦市大洼县第一医院(张玲) 







【摘 要】


目的     探讨胎儿肠管扩张的原因和临床意义。

方法     本文对107例产前超声发现胎儿肠管扩张孕妇进行临床管理 和结果追踪,如产前出现明显胎儿肠管扩张 (扩张的肠襻直径 > 30mm)或明确诊断为消化系统畸形者,可选择引产放弃胎儿,并对患儿尸体进行解剖验证;如选择继续妊娠,则严密监测,分娩后行新生儿腹部 X线平片拍摄和钡灌肠造影检查是否存在梗阻,并判断梗阻类型。分娩时取脐带血进行胎儿染色体核型分析。 

结果   (1)产前超声表现为肠管扩张的107 例孕妇中,78例(72.9%)合并消化系统畸形,其中,54例(69.2%)同时伴羊水增多,5例为染色体异 常(7.8%),7例并多发畸形(9.0%)。(2)当胎儿腹部超声影像表现为典型的双泡征时,提示胎儿十 二指肠梗阻,临床诊断正确率为100%,绝大部分由十二指肠闭锁和狭窄引起。(3)引起胎儿期肠管扩张的消化系统畸形中,以小肠畸形最为常见,结肠和肛门直肠病变少见。(4)29例胎儿产前超声表现为肠管扩张,分娩后1个月内新生儿未发现异常表现。

结论    产前诊断胎儿肠管扩张与消化系统畸形密切相关,需给予正确的临床管理和指导。

关键词】   胎儿;肠疾病;扩张,病理性;产前诊断





胎儿肠管扩张是胎儿期腹部超声常见表现,通常提示胎儿肠梗阻的存在,与围产儿的预后密切相关[1]。其中,50%的胎儿肠管扩张是由先天性肠发育异常引起,另50%为胎粪堵塞或其他原因引起的胎儿一过性肠梗阻,没有明显不良围产期结局,可以自愈[2]。如何在临床上管理肠管扩张胎儿,以及如何进行产前咨询和指导,目前尚无统一意见。本研究拟通过对我院2000年以来产前发现的107例伴有胎儿肠管扩张的孕妇进行跟踪、随访,总结胎儿期肠管扩张的原因和临床意义,为进一步进行产前咨询和管理提供依据。 

资料和方法
  一、研究对象 
选自2000年1月至2004年12月在中国医科大学第二临床学院产前 B 超诊断的胎儿肠管扩张孕妇107例。孕妇年龄为23~39岁,孕周为24~ 40周。其中,4例为双胎妊娠(均为其中一胎异常), 103例为单胎妊娠。107例孕妇中,23例产前超声表现为十二指肠球部扩张及胃泡明显扩张,84例产 前超声显示胎儿腹部一段或多个扩张的肠襻无回声区。其中,59例孕妇合并羊水增多。
 二、方法 
1.仪器:美国 Medison-kretz公司生产的 Voluson530D 超声诊断仪,探头频率为 3.5~5.0 MHz; 日本 ATL生产的9HDI型彩色超声诊断仪,探头频 率为4.2MHz。 
2.方法:孕妇仰卧位,向左侧倾斜15°,将探头置于孕妇腹部扫描。如果胎儿腹部显示一个或多个扩张的肠襻无回声区,直径>20 mm 时,即超声诊 断提示肠管扩张;当超声表现为十二指肠球部扩张及胃泡明显扩张,即表现为典型的双泡征,超声报告为胎儿十二指肠梗阻[3]。同时应用 Rutherford标 准进行羊水指数(amniotic fluid index,AFI)测定, AFI>20,提示羊水过多,AFI<5 提示羊水过少[4]。对产前出现胎儿明显肠管扩张孕妇(扩张的肠襻直 径>30mm)或明确诊断为消化系统畸形者(如胎儿 十二指肠梗阻),向孕妇交代可能的预后,让其知情选择,如孕妇选择引产放弃胎儿,则对引产胎儿尸体进行解剖验证;如选择继续妊娠,定期随访,严密监测,分娩后行新生儿腹部 X 线平片拍摄和钡灌肠造影,检查是否存在梗阻部位和梗阻类型,诊断明确后行手术或保守治疗。分娩同时取脐带血进行胎儿染色体核型分析。 

结 果
107例孕妇中,产后证实为胎儿消化系统畸形 78例 (72.9%),其中 54 例 伴羊水增多 (69.2%)。另29例分娩后1个月内新生儿未发现异常表现。 
107例孕妇中,36例因胎儿肠管扩张选择终止妊娠放弃胎儿,其中,23 例产前超声表现为典型的双泡征,13例产前超声显示胎儿腹部一段或多个扩张的肠襻无回声区(最宽处肠管直径>30mm)。此 36例胎儿引产后尸体解剖证实均有消化系统畸形 (十二指肠闭锁21例,十二指肠旋转不良1例,十二 指肠严重狭窄1例,小肠闭锁10例,小肠严重狭窄 1例,小肠肠旋转不良2例)。其中,7例为多发畸形 (9.0%),1例为小肠闭锁合并脑积水,2例为小肠闭锁合并唇腭裂,1例为小肠闭锁合并先天性心脏病, 1例为十二指肠闭锁合并多囊肾,1例为十二指肠闭 锁合并先天性心脏病,1例为十二指肠闭锁合并先天性心脏病和唇腭裂。
71例孕妇选择继续妊娠直至分娩,其中42例 胎儿于出生后2周内诊断为消化系统畸形。手术后证实:小肠闭锁24例,小肠狭窄6例,小肠旋转不良 4例,结肠闭锁1例,先天性巨结肠4例,直肠肛门 闭锁3例。
 107例胎儿肠管扩张的孕妇中,64例分娩时取脐血行染色体核型分析,其中发现5例合并染色体异常(7.8%),其中21三体3例(1例为十二指肠闭 锁,1例为十二指肠闭锁合并先天性心脏病和唇腭裂,1例为肛门闭锁),18三体1例(小肠闭锁),13 三体1例(小肠闭锁合并脑积水)。 

讨 论 
一、胎儿肠管扩张与其消化系统畸形的关系 
胎儿肠管扩张通常是胎儿期肠梗阻的超声临床表现,与胎儿消化系统畸形关系密切。本研究结果提示,产前表现为肠管扩张的患者中,72.9%的患者合并消化系统畸形,产前表现为肠管扩张合并羊水过多患者中,91.5% 的患 者合并消化系统畸形, 7.8%的胎儿肠管扩张伴有染色体异常,9.0%的胎儿肠管扩张合并多发畸形。揭示胎儿肠管扩张与不良围产期结果密切相关,围产保健工作中应该给予重视和严密随访。 
二、胎儿肠管扩张的常见原因 
本研究结果发现,当胎儿腹部超声影像表现典型的双泡征时,提示胎儿十二指肠梗阻,临床正确诊 断率为100%,绝大多数十二指肠梗阻由十二指肠 闭锁和狭窄引起,少数由十二指肠旋转不良引起。典型的十二指肠梗阻声像图一般出现在妊娠24周之后,几乎每例十二指肠闭锁患者都可出现羊水过 多[5],对这部分患者临床管理不很困难。当胎儿腹部超声表现为一段或多个扩张的肠襻无回声区时, 66.5%的胎儿为消化系统畸形引起的肠梗阻。其 中,以小肠畸形最为常见,十二指肠梗阻性畸形次之,结肠异常与肛门直肠闭锁少见。与新生儿期消化系统畸形的比例不同,新生儿期最常见的消化系 统畸形为肛门直肠病变,其次为小肠、十二指肠病变,结肠梗阻少见[6]。在胎儿期,因为胎儿尚未进食,胎儿吞咽的羊水通常能在结肠黏膜水平被重吸收,因而,远端消化系统畸形(直肠肛门病变和结肠梗阻)在胎儿期可能在产前没有明显的梗阻迹象,而表现为正常的胎儿腹部超声影像[2]。另外,当胎儿 同时存在肛门闭锁和直肠阴道瘘或直肠尿道瘘时, 可不出现肠梗阻,产前可以完全表现为正常的超声声像图,因此对这部分胎儿产前诊断是个盲区[7];还 有当胎儿肠梗阻后出现肠穿孔时,超声声像图中典型的肠襻扩张也消失,表现为胎儿腹部较强的回声光点或伴胎儿腹腔积液[8]。因此,对于胎儿肠管轻度扩张或正常的胎儿腹部超声声像图,也有消化系统畸形可能,应予警惕。 
三、羊水增多是消化系统畸形的辅助诊断 
羊水增多可能为消化系统畸形的辅助诊断,但并不是说所有羊水增多 都是因为消化系统异常, 10%的羊水增多为非特异性,不伴有任何胎儿异常。而且,不是所有的消化系统畸形均表现为羊水增多, 本研究结果显示消化系统畸形患者中,69.2%伴羊水增多。羊水是否增多以及羊水增多出现的早晚与消化系统畸形类型有关,十二指肠和小肠畸形因为胎儿吞咽羊水受阻,通常伴有羊水增多,且较早出现羊水增多;对于结肠梗阻和肛门闭锁,多不伴有羊水增多,因为远端肠梗阻通常不会影响胎儿吞咽羊水功能,吞咽的羊水在结肠黏膜水平会被重吸收。如果出现羊水增多,通常是在妊娠晚期出现。
  四、胎儿消化系统畸形可与其他畸形并存
  本研究表明胎儿消化系统畸形可以单独存在, 也可以与其他畸形并存。因此,当产前怀疑胎儿消化系统畸形时,应注意检查胎儿其他脏器是否正常, 同时建议行羊水或脐血穿刺排除胎儿染色体异常。 
五、胎儿肠管扩张可能为胎儿一过性肠梗阻,没有不良围产期结果 
本研究中,29 例胎儿产前表现为胎儿肠管扩张,但胎儿出生后表现为正常,考虑原因可能为黏稠的胎粪堵塞肠腔导致胎儿宫内一过性肠梗阻,当胎 儿娩出,胎粪排出后,肠腔即通畅,肠梗阻现象消失, 表现为正常的胎儿。正常足月胎儿约有200~250g 胎粪,黏稠胎粪堵塞肠腔引起胎儿肠管扩张通常出 现的时间较晚,在妊娠37周之后。也有报道认为胎儿期肠管扩张由各种原因引起的一过性肠管缺血有关,当肠管血供恢复后,扩张的肠管即恢复正常[9]。总之,超声检查可较早发现胎儿肠管扩张,并在临床工作中给予正确的管理和指导,对新生儿出生后早期、及时的治疗具有重要意义。  



参考文献



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