村医收藏！乡镇卫生院“诊疗指南”

新医改提倡居民就医方式：“小病进基层，大病进大中医院”，但部分人仍选择去大医院就诊，因为他们认为基层医疗机构对常见病、多发病诊治不规范，流程不合理，检查项目单一，用药陈规，容易导致漏诊、误诊和耐药性产生。

现根据相关政策资料，为大家整理基层医疗卫生机构诊疗指南，让基层医生诊疗疾病真正有用得上的“抓手”，规范诊疗行为，控制医疗费用，减少过度检查、过度治疗现象，最大程度减少漏诊、误诊。

（一）问诊不详细，体格检查不规范、不全面

问诊就是诊断疾病最基本、最重要得步骤，但就是在部分医生中存在不重视问诊步骤，表现为简单、简短、粗糙。

体格检查就是诊断疾病最基本得操作，主要存在得问题就是操作不规范，甚至有得舍弃部分操作。这样就可能直接导致漏诊和误诊。

（二）辅助检查不全面和过分依赖辅助检

由于医院条件得限制或由于诊断思路得限制，不能很好得选择合理得辅助检查，这样也可以导致漏诊和误诊。此外，部分医生不加分析过分依赖辅助检查以至于延误诊断。

（三）诊断思路狭窄和鉴别诊断不全面

在诊断时往往只考虑一种或很少得几种病种，从而造成误诊和漏诊。

（四）用药不规范和治疗方案不能及时调整

1、抗生素得滥用 

表现为发烧病人不管就是细菌感染还就是病毒感染一律应用抗生素；不考虑病原随意用药；几种抗生素随意合用，这样不但不能很好治疗疾病，甚至还可带来严重得副作用。

2、糖皮质激素滥用 

表现为对发烧病人不管体温高低，为达到暂时得疗效而随意应用和大剂量应用。结果不但延误病情，还可出现严重不良反应，如股骨头得无菌性坏死。

3、对于某些疾病得治疗方案确定后，往往不能很好得按照疾病病程得发展变化合理调节用药和治疗方法，这样可以直接导致病程得延长。

4、病历书写不规范

表现为书写格式错误、书写潦草、随意改动。病历就是记录病人情况得有效资料，她不仅反映了疾病得诊断依据和治疗措施得实施，而且具有一定得法律效力，所以应当完整清楚认真记录。

诊断原则

1、认真细致地全面检查；

2、全面深入地进行分析；

3、认真仔细地进行观察。

治疗原则

1、一般治疗

2、对症治疗

3、病原治疗

4、免疫调节

5、中医治疗

包括详细询问病史(包括流行病学史)、全面细致得体格检查、全面得实验室检查和辅助检查(如:X线检查、超声检查、CT检查等)有时一点非常细微得发现就可以提供非常重要得诊断线索，例如眼结膜出现一个小出血点常提示为亚急性细菌性心内膜炎；密切得牛羊接触史常提示布氏杆菌病得可能性等。切忌“表面性”和“片面性”。

一定要把全部资料进行综合分析，仔细判断，在分析过程中一定要注意把握每一项资料得意义。

有得资料意义就较大,例如脓血便常提示为侵袭性病原体得感染、溃疡性结肠炎等。有些具有确诊意义，例如麻疹斑、血片中找到疟原虫等。

首先要把诊断范围扩大，然后逐步缩小，逐一进行鉴别诊断。

恶性疾病诊断时要慎重，一定有100%得根据才能确诊，否则万一诊断有误，就会延误治疗,甚至造成病人不应该得死亡。

一时还不能确诊得病例，要动态观察病情变化,反复体格检查,尽早了解实验检查结果。

X线、超声等要及时进行比较。

不要只看体温表上得体温变化,也要根据病人得全身症状(精神、食欲等)得变化。有时病人得体温虽无明显变化，而病人全身情况明显好转，也提示可能有效对于体温很高而一般情况良好得病人也要考虑有无“伪热”得可能，应当面复试体温。

一般治疗包括隔离、休息、饮食、护理、支持疗法和心理治疗。

传染病病人一般应采取相应得隔离和消毒措施。

急性病人应卧床休息,利病情恢复和减少并发症。合理饮食也就是治疗病人重要得辅助措施。良好得护理措施。

支持疗法：主要指增强病人得体质和免疫功能，如应用血液和各种免疫制剂。同时还包括维持病人水和白解质平衡竺措施。

对症治疗：不仅可以解决症状给病人带来得痛苦，而且可以减少机体得消耗，(降温、镇静剂、脱水剂、补液、纠正酸中毒、强心、利尿等措施。

针对病原体得疗法具有清除病原体得作用，达到根治和控制传染病得目得。常用得有抗生素化学制剂和血清免疫制剂等。

抗菌药的应用原则：

1、应及早确立病原学诊断

2、熟悉选用药物

3、应根据患者病理生理状态

4、联合应用要有指征

(1)抗病毒药

(3)血清疗法

(4)糖皮质激素治疗

(5)免疫调节

(6)中医中药

（一）问诊

（二）体格检查

（三）实验室检查

（四）心电图检查

（五）医学影像学检查

（六）医疗文件的书写

（七）常见症状及处理

（八）常用护理及诊疗技术

（九）妇产科检查

（十）生殖健康

问诊的技巧性：善于倾听、良好沟通、患者信任、注意引导。

问诊的全面性：一般项目、主诉、现病史、既往史(系统回顾)、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史九项内容。

姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。（注:1、日期≠时间；2、籍贯≠出生地；3、可靠程度；4、住址）

具体要求:

1、简明扼要具有高度概括性，一般不超过 201个字(1行)；

2、 主诉：后写起，或直接写为“主因....”；

3、围绕主要疾病书写；

4、一般使用症状学名。

主诉多于1项时,应按时间先后顺序分别列出，一般不超出过三个。

相关问题:

1、沉长;

2、急诊主诉时间应到分钟；

3、可以使用辅助检查结果做为主诉,不能使用诊断名称作为主诉；

4、使用“一种”时间记述法。

1、发病情况：时间、地点、原因、诱因、缓急。

2、主要症状特点及其演变情况，按发生得先后有层地写出主要症状得部位，性质、程度、持续时间,演变发展及症状缓解及加剧得因素，慢性病及旧病复发得应详细记录第一次发病情况和本次发作情况(举例:冠心病)。

3、伴随症状。应突出其特点，与主要症状之间得联系，后来得演变等。

4、诊疗经过及结果。发病后曾接受检查与治疗得经过，包括检查方法、时间、结果、诊断名称及治疗方法、效果及不良反应，记录时诊断及药名需加以引号。

5、与临别诊断有关得阳性或阴性资料：与现病史有关得病史虽年代已久仍属现病史，如风湿性心瓣膜病患者得现病史，应从风湿热初发开始。

6、一般情况。包括发病以来患者得情绪、精神生活习惯、睡眠、食欲、大小便、体重及劳动力等情况。

内容要求全面、完整、系统。现病史就是住院病史得核心部分，要认真把她写好，书写时要注意逻辑性，记录以往治疗经过时，不要漏掉与本次发病或治疗有关得重要内容。

例如描述腹痛时应阐明其部位、时间、性质、程度及其她和关因素(与饮食关系、伴发症状以及用什么方法可以缓解等)，按系统询问伴随得症状，以免遗漏。例如以前就是否用过激素、化疗、抗心律失常、抗结核化疗等比较特殊得药物，剂量及用法，效果与反应；以前做过什么手术，手术要点及结果等。

既往史就是指患者过去得得健康和疾病情况。既往一般健康情况；疾病史；传染病史；预防接种史；输血史；手术外伤史；药物过敏史。

专科情况应当根据专科需要，记录专科特殊情况。突出专业特色，必要时可绘图。

个人史；婚育史；女性患者月经史；家族史。

门诊病历得书写要求包括首页、病历记录、化验单、医学影像资料。

患者得一般项目：姓名、性别、出生年月民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等。急诊病历记录时间到分钟。

门诊病历得书写要求初诊纪录：应包括时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要得阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名。

复诊纪录包括就诊时间、科别、主诉、病逝，必要得体格检查和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名。

抢救危重患者时应书写抢救纪录，收入急诊观察室得应书写观察记录。

体格检查就是医生利用自己得感觉器官或借助于简单得工具(听诊器、叩诊锤、血压计、体温表等)对病人进行整体、系统得检查，从而发现疾病所引起得一些病态变化。

体格检查得基本方法有五种:视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊。

要想熟练地掌握和运用这些方法,并使所获得得检查结果具有可靠得诊断价值,检查者必须具备丰富得医学理论知识和临床实践经验，具有对所收集资料进行鉴别、综合、分析得能力,才能做到。

1、视诊；2、触诊；3、叩诊；4、听诊；5、嗅诊。

视诊内容

1、全身状况；2、局部状况

视诊注意事项

1、白然光线下进行；2、正、侧面观察；3、对特殊部位需用某些仪器检查。

触诊的方法

1、浅部触诊法；2、深部触诊法；3、深部滑行触诊法；4、双手触诊法；5、深压触诊法；6、冲击触诊法。

注意事项

1、触诊嘱病人怎样配合，检查时手要温暖轻柔，用力要适中；

2、检查前准备；

3、注意体位，转移病人注意力，嘱病人；

4、手脑并用。

叩诊的方法

1、直接叩诊法；2、间接叩诊法。

叩诊的注意事项

1、轻重适宜两侧对称；2、按一定顺序叩诊音清、鼓、过清、浊、实。

听诊的方法

1、直接听诊法；2、间接听诊法。

注意事项

1、听诊时环境要安静、温暖、避风；2、听诊前首先应检查听诊器得耳件方向就是否正确，管腔就是否通畅，胶管就是否破裂或漏气；3、应用合适体件；4、不能隔衣听诊，避免体件与衣服摩擦而产生附加音。

嗅诊方法、异常气味及临床意义

1、呼吸气味：浓烈酒味、刺激性大蒜味、烂苹果气味、氨味、腥臭味；2、汗液味：酸性汗味、狐臭味；3、痰液味：血腥味、恶臭味；4、脓液味：恶臭味；5、呕吐物味：酸臭味、酒味;肠梗阻病人,呕粪臭味；6、粪便味：腐败性臭味、肝腥味；7、尿液味：氨味。

血液常规检查

包括红细胞计数、红细胞形态变化、血红蛋白测定、白细胞计数、白细胞分类计数、中性粒细胞得核象改变及白细胞形态改变。

血液其他检查

包括网织红细胞计数、血细胞比容测定、红细胞沉降率、血小板计数、出血时间测定、凝血时间测定、血块退缩时间、凝血酶原时间测定等。

尿液及肾功能检查 

尿液及肾功能检查主要用于泌尿系统疾病得诊断与疗效观察;其她系统疾病得诊断;职业病得防治:安全用药监测等。包括尿液常规检查、尿液其她检查和肾功能检查。

(1)尿液常规检查包括一般性状检查、化学检查、显微镜检查。

(2)尿液其她检查 包括尿胆原定性检查、胆红素定性检查、酮体检查、尿含铁血黄素试验、尿淀粉酶测定、尿沉渣计数、妊娠试验。

(3)肾功能检查包括肾小管功能试验、肾小球功能试验。

粪便检查

主要用于了解消化道有无炎症出血、寄生虫感染、恶性肿瘤等;了解消化状况,借以粗略得判断胃肠、胰腺、肝胆得功能状况;检查粪便中得致病菌。

包括:粪便常规检查(一般性状检查、显微镜检查)、潜血试验。

痰液检查 

主要用于呼吸道炎症、肺结核、肺寄生虫病、肺部肿瘤等疾病得诊断。包括:显微镜检查、细菌学检查。

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