院士牵头，MMC如何管好中国糖尿病患者？

全国已有超1800家医院加入。

撰文丨郭雪梅

2016年，由中国医师协会发起，中国工程院院士、上海交通大学医学院附属瑞金医院院长宁光院士牵头的国家标准化代谢性疾病管理中心（Metabolic Management Center，MMC）诞生。

MMC建立之初就立下“建设1000家MMC中心，管理1000万糖尿病患者，将中国糖尿病的发病率降低1%，糖尿病各种并发症患病率降低10%”的目标，以“一个中心、一站服务、一个标准”为理念，推行糖尿病管理标准化、一站式解决方案。

截至目前，全国已有超1800家医院加入了MMC，有近13000名医生加入MMC项目，并为超过300万名患者提供了服务。此外，这个项目已经扩展到全国31个省、自治区、直辖市及澳门特别行政区。

MMC在全国落地让糖尿病管理变得更加规范，使患者最大程度获益。近日，这一具备创新性的实践也荣获了“泰山奖-诊疗方案奖”。作为获奖机构的负责人之一，上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌代谢科主任王卫庆教授与我们分享了MMC的发展历程。

糖尿病防控需要“标准化”

在世界范围内，糖尿病发病率呈上升趋势，是全球性公共卫生问题。我国的糖尿病流行形势尤为严峻。国际糖尿病联盟数据显示，我国糖尿病患者已超过1.4亿，患病人数高居世界第一，其中2型糖尿病占糖尿病人群的90%以上。

根据中国疾控中心联合国家老年医学中心共同编写的《中国糖尿病地图》，我国各年龄段人群2型糖尿病患病率自1980年以来均呈现上升趋势。此外，我国糖尿病年轻化趋势明显，《柳叶刀》发表的综述文章《糖尿病在中国》中指出：鉴于早期发病患者的远期并发症发生风险逐年增加，由此造成的经济和医疗负担令人十分担忧。

“尽管我国有糖尿病指南和解读，但糖尿病知晓率、治疗率、达标率在中国都不到50%。”王卫庆教授表示，糖尿病达标率低会导致糖尿病大血管并发症如心脑血管疾病、糖尿病小血管病发症肾功能不全、眼底病变发生率逐渐增加，因此迫切需要糖尿病的具体管理方式，尤其是适合中国糖尿病人群的管理新模式出台。

2016年，宁光院士创建了“国家标准化代谢性管理中心——MMC”，并提出“一个中心、一站服务、一个标准”的服务理念。“因为只有标准化才能形成规模化，规模化才有可能管理所有的糖尿病人群。”宁光院士曾说。经过数年探索和发展，目前MMC已经在糖尿病管理上做出了突出成绩。

宁光院士和王卫庆教授去往澳门镜湖医院分享MMC经验

MMC的“中国经验”

传统的慢病管理模式主要是“诊断、治疗、随访、康复”，基层医院和社区的医务人员是慢病管理的主要执行者，在实际推进过程中会存在诸多问题，比如不同场景的医疗信息流转障碍、医疗资源不均衡、患者对优质医药服务触达不良等。

MMC与传统慢病管理模式不同，它是一种智慧慢病管理模式，该模式通过数字化、标准化的手段，可以实现慢性代谢性疾病患者的全周期、全方位管理，是一种患者、医生、医院、社会多重获益的诊疗模式。

王卫庆教授参加MMC活动

“MMC的核心可以用两个环来解释，一个是院内（指三甲医院），一个是院外（指区域中心和社区卫生中心）。这两个环重叠的部分就是我们共同做的事，三甲医院还要做的是把原则定下来，教育病人，然后让他回到社区去做随访，让社区医生有事干，如果社区看不好了，也可以把病人直接转到上级医院来。”王卫庆教授介绍，通过MMC，病人的上下级转诊会非常方便。

此外，针对过往只注重指导用药的糖尿病管理指南，MMC也有相应的革新。“我们MMC有自己的指南，会跟国际或者中国的相关指南有点不一样，我们会更细节一些，比如什么情况下要做糖尿病教育，抽血应该静坐多少分钟，怎么量血压，这都是有要求的。”王卫庆教授表示，MMC目前已制定492个SOP（标准作业程序），帮助规范化糖尿病管理的各项步骤。

王卫庆教授参观在全国落地的其他MMC

在MMC的整体布局中，基层方面实践的MMC“1+X”模式也相当重要。“1+X”模式，即一个区域中心或县域中心联动3个以上的基层（乡镇、县级或社区）医院，这是一种全新的慢病共同管理模式。

“1+X”分级联合体的模式不仅可以推动医疗资源的纵向整合，同时也有助于逐步推进代谢病专科分级联合体模式，促进基层首诊、双向确诊、代谢性疾病的分级诊疗体系的建立健全，提高基层糖尿病健康管理水平。通过这种上下学术互动，上级医院可帮助社区带出更强的慢病管理团队，提升基层慢病诊疗水平。

目前，国内多家医院已建立MMC“1+X”模式，例如首都医科大学附属北京潞河医院、浙江大学医学院附属第二医院。北京潞河医院内分泌科主任赵东曾介绍，2019年，北京潞河医院开始逐步推进“MMC 1+X”的建设工作，如今，社区医院的数量“X”增长到21家，受益的社区标准化管理患者已达到6270名。

浙大二院党委书记王建安院士也曾公开介绍MMC在浙江试点的“1+X”模式，称“这一模式有效打破了医疗资源的地域限制，实现了上下级医疗机构之间的无缝对接，为慢病患者提供了连续、便捷的医疗服务，为实现国家慢病管理战略目标奠定了坚实基础”。

“下一步是要做2000家”

近年来，王卫庆教授奔波于各地，带领“MMC健康中国行”活动团队去往全国大大小小数百个医院，对不同地区在如何推进MMC建设、怎样提高慢性代谢性疾病的防治水平等和当地医生进行多方位的探讨。

今年6月，王卫庆教授因为腿骨折错过了MMC三个月的活动，但对这份事业的热情阻挡不了她，8月底，她坚持着拄拐杖去了活动现场。“因为在有些地方，你跟医生说MMC做了以后病人有多大的获益，医生是会非常上心的。”

谈及为什么要做MMC，王卫庆教授认为它是一项让患者、医生和医院都获益的事情。有数据显示，在MMC管理后，患者空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白平均显著下降，糖化血红蛋白达标率及代谢指标的综合达标率会显著上升。其中，糖化血红蛋白达标率（HbA_1c<7%）从基线21.07%显著提升至 47.05%，代谢指标的综合达标率从基线7.18%显著提升至18.97%。

王卫庆教授带领“MMC健康中国行”活动团队去往全国各地

此外，MMC还可以实现糖尿病并发症的早期筛查。王卫庆教授记得，前不久她通过MMC给一个病人看病，该病人被诊断出糖尿病才4个月，她当天给患者做了糖尿病并发症的检查，结果发现患者存在中度到重度的眼底血管病变，及时给病人做眼底血管病变治疗，挽救患者视力，这是MMC早期并发症筛查给患者带来的获益。

“如果没有MMC配套的代谢一体机，医生一般不会让新诊断出的糖尿病病人去看其他的并发症。对于这个病人来说，是拯救了他，只要马上做激光治疗，就能够挽救他的视力，否则等他看不清了再去，就已经晚了。”

对于医生而言，王卫庆发现MMC可以有效提升他们的科研水平。在过往，大部分医院的医生看糖尿病是最容易的，只需要看看指南，然后开处方药，很难有什么收获。“MMC带给他们的完全不同。”王卫庆介绍，通过MMC，他们会和医生们一起管理有效的病例，然后引导医生们在病例中挖掘特点。

“我们帮着这些医生去总结他们的病例，甚至帮他们写文章，让他们做第一作者或者通讯作者，那么他们在看病人过程当中科研能力也提升了。我们目前已经培育了大概20家在这方面做得不错的MMC。”

病人数量多了、医生技术水平上来了，紧接着也会为医院管理解决不少痛点。比如院际系统不对接，患者流向无法控制，药占比居高不下，患者满意度不高等等，在MMC模式下这些问题都得到了有效的改善。

王卫庆教授和团队成员在各地医院交流

王卫庆介绍，近年来，MMC在创新技术应用上也在不断探索。“比如我们瑞金医院开发的全自动眼征检测仪、无创血糖，这都是在国际上属于前列水平的创新技术。还有像蛋白尿的测试，如果是一个试纸片的形式就会非常方便，这个我们正在开发。”王卫庆说，代谢病的诊疗过程当中要不断有创新的技术，让小医院也能做这些检查，让病人更方便。

瑞金医院内分泌科是国内内分泌学科的领航者，多年来在复旦版中国医院专科排行榜上位列第一。王卫庆表示，瑞金医院内分泌科应该帮着其他的内分泌学科，尤其是在慢病方面做点贡献。

“我希望我们以后能看越来越多的病人，最开始我们定的目标是达到1000家，现在这个目标已经实现了，我们下一步是要做2000家。”王卫庆说，她会为这个目标继续奋斗。