医保+商保，医患、行业都期待的多层次保障，在公立医院内面临重重阻碍。
撰文丨燕小六 文慧
近日，黑龙江佳木斯一网友发布视频，述说了自己带罹患乳腺癌的母亲持商保就医，却被当地两家医院拒收的经历。
患者原在哈尔滨医科大学附属肿瘤医院做化疗，医院开出了17次靶向治疗，由于长途奔波不便，患者回到佳木斯就医，却连续遭医院拒诊。
视频中，佳木斯大学附属第一医院的说法是，病人所使用的靶向药是“双渠道药”，病人不可以住院，药物无法报销，需要病人自费。而涉事的另一家医院——佳木斯市肿瘤医院的接诊医生则明确表示，不收商保病人，他还透露，“（上级医院）把应该收的部分收完了，商保的部分全都给下级医院，负担都给下级医院了。”
图/视频截图
该事件引起热议后，当地医院和卫健委均表示：此事正在调查中。
首都医科大学国家医保研究院原副研究员仲崇明告诉“医学界智库”，目前公开信息有限，但这一事件和临床诊疗、药品销售、医疗服务定价、商保就医绿通等都有关系。
“当事患者连续被两家医院拒收，从一定程度说明类似情况应该较普遍。”仲崇明说。
医保叠加商保面临阻碍
患者因使用商业保险，而被拒之门外的情况，在过往媒体报道中并不多见。
对上述事件，很多人表示看不懂。疑问集中于多方面，包括：涉事药物是医保药品，为什么得自费，还不能住院用？商保是患者向保险公司申请理赔，并不影响医院前期收费，为啥接不了？
有受访者表示，综合报道看，该名患者应该是既希望享受基本医保支付，又想同时用商保支付，以选择高值药物。
根据“健闻咨询”此前报道，在医保政策组合拳影响下，这种医患、行业都期待的多层次保障，在公立医院内面临重重阻碍。
这可能和药占比、DRG/DIP支付等有关。
以肿瘤靶向治疗为例，大部分医疗资源消耗都集中在药物使用上。DRG/DIP会设定支付标准，医院也会设置药占比考核。为避免超支挨罚，有些医生就可能建议患者全自费，或将用药等行为从住院转移到门诊。
一位从事商业保险的人士告诉“医学界智库”，目前针对门诊行为的商保产品少、覆盖面不够广，能满足的患者需求有限。这或解释了前述事件中，为何患者会转去佳木斯市肿瘤医院住院。
涉及“双渠道药”使用时，有些医生可能推荐患者从院外其他渠道、自购药品，拿到医院使用。这类药物是指通过国家医保谈判纳入医保目录的药品，可以通过定点医疗机构、定点零售药店这两个渠道购买，并享受医保报销。“这种情况不符合相关政策规定。”上海交通大学医学院附属新华医院医务部医保办主任杨炯告诉“医学界智库”。
杨炯表示，在考核“全口径报销比例”的地区，上述行为存在实施难度。
所谓“全口径报销比例”，是指在实施DRG/DIP支付时，要将与病例相关的所有医疗费用，都纳入一个统一的支付标准中。这个标准会涵盖患者住院期间产生的所有医疗费用，甚至包括自费的“目录外药物”。
基于此，院外购买、院内使用的药品也会被纳入“单次诊疗费用”，受到DRG/DIP管控。若最终治疗费用超支，医院就可能无法从医保处获得补偿。有些极端情况下，若自费部分严重超出DRG标准，医院可能被扣钱。
杨炯表示，在医保叠加商保的情况下，部分患者可能会提出用最好的进口药，自费率将显著上升，DRG超支的风险更大。
为避免这种情况，部分医院仅限在特需医疗中使用高端商保，“它对医院医生的诊疗行为干预甚少。”仲崇明说。
这意味着，患者若要在公立医院“点名”进口高值诊疗，往往需要按特需病人全自费收治，这样可以不占用医保基金，不受DRG/DIP支付的限制。
桌面下的难言之隐
仲崇明表示，前述事件除了说明医保对临床行为产生较大影响，也提示医院医生存在“桌面以下的难言之隐”，比如收益。
若患者选择院外购药、院内使用，其后续治疗费用有限。“由此，更本质的问题可能是要考虑提高床位费等医疗服务价格。”仲崇明指出，但这容易造成过度治疗、挂床住院、福利刚性，刺激供需两侧行为冲动。
“从事件披露情况看，患者参保地的两家医院都排斥患者的住院请求。这既可以理解为医院医生没有以患者权益和利益为中心，也可以理解为医生拒绝了类似挂床住院的情况，认为门诊即可提供相关诊疗服务。”仲崇明说，前述事件的内涵是复杂的。
近年来，医院推诿、拒收病人的事件屡见报端，矛头直指医保支付限制。国家医保局对此明确表示，医疗机构不能以“医保”相关理由拒收患者、缩短住院时间、强制转院、修改手术方案或治疗方案等。
一位参与DRG政策改革的人士向“医学界智库”表示，支付方式改革还是要以患者为中心，坚持公立医院的公益性，而不能将节约医疗费用作为主要考虑。
这名专家表示，各地相关部门正在持续关注DRG改革实施过程中出现的困难和问题，且从监管、协商等多个角度，强化政策的导向性。
他同时呼吁，医院在院内考核时要做到精细化和科学化，给医生更为健康的执业环境，“最终目的是弱化医生的‘会计师’属性，回归医疗本位。”
参考文献：
[1]DRG/DIP后，住院病人想要“DRG+商保”难在哪？. 健闻咨询
来源： 医学界智库
责编：田栋梁
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