整理：MSHK
我国的糖尿病患病率呈不断增长趋势，2011-2021年我国糖尿病患者人数已从9000万增加至1.4亿。在糖尿病患者尤其2型糖尿病（T2DM）患者中，血脂异常的患病率明显高于非糖尿病人群，血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）发生、发展和恶化的首要危险因素。因此，对血脂异常的T2DM患者进行及早干预对降低ASCVD风险至关重要。在中华医学会糖尿病学分会第二十六次学术会议上，大连医科大学附属第一医院杜建玲教授就“T2DM血脂异常患者调脂治疗策略”为题进行了深入探讨，给我们分享了调节T2DM患者血脂的策略，本文汇总其重点内容，以飨读者。中国T2DM患者合并血脂异常的比例高于普通人群，同时血脂异常的知晓率、治疗率、达标率低，患者常因自觉症状不明显而未得到充分的治疗和控制CCMR-3B研究结果显示，42%的T2DM患者合并血脂异常，其中仅55%接受了调脂治疗，四项血脂指标均达标的患者比例仅为12%。T2DM患者的血脂谱以混合型血脂紊乱为主：（1）空腹和餐后高甘油三酯（TG血症以及高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低；（2）血清总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平正常或轻度升高；（3）低密度脂蛋白（LDL）颗粒亚型发生改变，小而密低密度脂蛋白（sdLDL）颗粒增加。杜教授指出，T2DM患者血脂异常的主要原因在于其存在胰岛素抵抗、胰岛素相对缺乏等导致体内游离脂肪酸水平升高，肝脏合成极低密度脂蛋白（VLDL）的底物增加，同时胰岛素依赖性脂蛋白酯酶（LPL）活性下降，VLDL清除减少，最终导致TG和富含TG的脂蛋白（TRL）水平升高。T2DM患者血糖控制不佳时更易导致TG水平升高。高TG血症刺激胆固醇酯转运蛋白活性，显著增加TG和胆固醇酯在TRL与LDL及高密度脂蛋白（HDL）之间的交换，导致LDL及HDL颗粒中的TG含量增加及胆固醇酯减少。随后，当LDL及HDL中的TG被LPL和肝酯酶水解后，一方面促进了sdLDL的生成，另一方面加速HDL的分解代谢，导致HDL-C水平降低。谈及血脂异常的危害性，杜教授强调，T2DM患者的血脂异常与ASCVD风险密切相关。LDL-C是公认的心血管风险首要危险因素，UKPDS研究结果显示，LDL-C水平每升高1.0mmol/L，T2DM患者的冠状动脉事件发生风险增加57%。此外，非HDL-C代表了全部致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒中的胆固醇。既往研究表明，非HDL-C水平较LDL-C水平能更好地预测ASCVD风险。由于糖尿病是ASCVD的重要独立危险因素，血脂异常对糖尿病患者的ASCVD风险影响最大，因此，其血脂管理目标值设定较非糖尿病人群更为严格。杜教授分享到，根据病程长短、是否合并ASCVD及主要靶器官损害情况，将患者进行分层，以便对其ASCVD风险进行评估，同时根据分层制定不同的血脂干预目标值（表1）。表1 糖尿病患者的ASCVD危险分层及血脂干预目标值*危险因素包括：吸烟；高血压；肥胖：体重指数≥28kg/m2；早发冠心病家族史（男<55岁，女＜65岁）；HDL-C≥4.9mmol/L；脂蛋白（a）≥300mg/L；超敏C反应蛋白≥2.0mg/L。危险因素均为干预前水平。△靶器官损害包括：慢性肾脏病3b期以上[估算肾小球滤过率<45ml/（min·1.73m2）]，蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值>300mg/g），踝肱比值<0.9，左心室收缩/舒张功能障碍。ApoB：载脂蛋白B。
所有糖尿病患者均要以生活方式干预作为血脂管理的基础，包括健康均衡的膳食、适度的运动、维持理想的体重、控制其他危险因素[戒烟（包括电子烟）；无饮酒习惯者不建议饮酒，有饮酒习惯者限制饮酒]。
中等强度他汀类药物为起始药物，若LDL-C不达标，应联合胆固醇吸收抑制剂进行治疗。中等强度他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂仍不能使LDL-C达标时，应联合PCSK9抑制剂。对于不耐受他汀类药物的患者，应考虑使用胆固醇吸收抑制剂和PCSK9抑制剂。对于超高危和极高危患者，为达到>50%的LDL-C降幅，可直接启动中等强度他汀类药物联合联合胆固醇吸收抑制剂治疗。对于基线LDL-C水平较高，中等强度他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂治疗难以达标的超高危患者，可直接启动他汀类药物联合PCSK9抑制剂治疗。如LDL-C达标后仍有非HDL-C不达标且TG水平增高，应该进一步强化饮食、运动、减重等生活方式管理，并优化降糖和降TG策略。
- 纠正引起高TG血症的其他继发原因（包括甲状腺功能减退症、肾病综合征、慢性肝病和引起TG水平升高的药物等）；
- 强化生活方式管理（包括饮食、运动、禁酒、减重等）；
- 优化降糖策略[优先启用可改善血脂谱或心脏预后的降糖药物，如二甲双胍、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）]；
- 在中等强度他汀类药物治疗基础上，若TG水平仍为2.3~5.6mmol/L，为降低ASCVD风险，推荐联合大剂量二十碳五烯酸乙酯（2g，2次/d）治疗；
- 在中等强度他汀类药物治疗基础上，若TG水平仍为2.3~5.6mmol/L，为降低ASCVD风险，可考虑联合高纯度ω‑3脂肪酸a或非诺贝特治疗；
- 当TG>5.6mmol/L时，为降低胰腺炎风险，可采用贝特类药物、高纯度ω‑3脂肪酸a或烟酸类药物治疗。
目前尚无针对脂蛋白（a）治疗的药物应用于临床，对于脂蛋白（a）水平升高的患者，仍以进一步降低胆固醇水平为主。在降胆固醇药物中，PCSK9抑制剂可将糖尿病患者的脂蛋白（a）水平降低约20%~30%，且显著减少主要不良心血管事件发生，可作为临床用药选择。
- 他汀类药物：对心血管的保护作用远大于其对血糖控制的不利效应（HbA1c平均升高0.3%或更少）以及新发糖尿病的风险，故不推荐糖尿病患者因血糖控制不良而停服他汀类药物。使用前和使用过程中监测血糖或HbA1c，在血脂控制达标的基础上，尽量选择临床效价比高的中等强度他汀类药物及对血糖影响较为中性的他汀类药物，以减少其引起的糖代谢异常。若血脂控制不达标，可考虑联用胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂，而不建议增加他汀类药物剂量。
- 中性作用的降脂药：胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂、普罗布考、贝派地酸、贝特类药物、高纯度ω-3脂肪酸对血糖调节呈中性作用，部分研究结果还显示上述药物可在一定程度上改善糖代谢、减轻胰岛素抵抗以及脂肪肝。
- 烟酸类药物：可导致糖代谢异常或糖耐量恶化，对糖尿病患者无心血管获益，一般不推荐在糖尿病患者中使用，若必须使用，应定期监测血糖水平。
- 胆汁酸螯合剂：虽可同时改善糖脂代谢，但降脂效果较弱，消化道不良反应较大，我国临床应用甚少。
我国糖尿病患者合并血脂异常的比例高，糖尿病患者的血脂异常可显著增加ASCVD风险。有效管理糖尿病患者的血脂异常、降低心血管事件风险对于改善患者预后具有深远意义。对糖尿病患者进行ASCVD危险分层，针对不同危险分层确定血脂目标值和降脂治疗方案是糖尿病患者血脂管理的关键。
参考文献：
[1] 中国医师协会内分泌代谢科医师分会,国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会. 糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）[J]. 中华糖尿病杂志,2024,16(04)：383-403.
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