自2015年起，我国生育政策逐渐放松，全面实施二孩、三孩政策，人们的生育需求得到释放，为辅助生殖技术的发展提供更为广阔的空间的同时，也带来了新的挑战。辅助生殖患者群体对生育的数量和质量有了更高的需求，除了实现尽早抱婴外，还需要考虑未来二胎三胎的抱婴机会。因此在新的国情国策下，辅助生殖治疗需要重视提高抱婴效率。
欧洲人类生殖与胚胎协会将辅助生殖技术(assisted reproduction techonology, ART)治疗成功的标准定义为：获得无卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS）的临床妊娠，获得单胎妊娠和足月健康儿[1]。2020年美国疾控中心公布的《2018年辅助生殖技术成功率报告》强调：单胎活产是衡量ART成功的重要指标[2]。
新形势下的生育需求变化对ART的治疗目标有更高要求：除单胎活产外，需兼顾抱婴效率。我们应具备「以终为始」的卵巢刺激理念，根据患者不同情况设定控制性卵巢刺激(controlled ovarian stimulation, COS）目标，从目标出发制定方案、选择促性腺激素(gonadotropin, Gn)及剂量，实现成功的ART。
那么应该如何评价ART的活产效率呢？
累积活产率（cumulative live birth rate, CLBR）和达活产时间（the time to live birth,TTLB）是评价ART活产效率的两项关键指标。CLBR涵盖了一个完整体外受精（in vitro fertiliazation, IVF）促排卵周期的胎儿活产机会[3]，TTLB评估了整个治疗过程的最终时间花费。
2022年发表的一项荷兰的调研显示，每IVF周期的CLBR是女性患者进行治疗选择时考虑的重要因素[4]。
目前，随着生育政策的调整，中国孕产妇的高龄妊娠比例上升。有研究显示，在大于 35 岁的女性中，随着年龄增加，IVF 累积娠率和活产率会降低，流产率会增加[5]。因此，在安全的前提下，尽快地帮助患者获得活产、最大程度地降低因年龄增长对活产的影响、缩短TTLB对实现ART治疗目标至关重要。
影响CLBR的主要因素包括年龄、体质量指数(body mass index, BMI)、获卵数、卵子/ 胚胎质量等原因；其中，获卵数是影响完整周期累积活产率的主要因素[3]。而且获卵数也是评估一次促排卵效能的关键指标，一次促排卵获得足够的获卵数，才能增加一次促排卵后成功分娩的机会[3]。
安全前提下最大化获卵可优化CLBR，且获卵数量和卵子/胚胎质量[6] [A7] 呈正相关。若考虑新鲜周期移植，最佳获卵数为 10~15 个 [3]。
图1 安全前提下最大化获卵可优化CLBR，且获卵数量和卵子/胚胎质量[8] [A9] 呈正相关[6]
COS中促排卵药物的选择与CLBR/TTLB相关。2021年，德国一项大样本研究显示，与重组卵泡刺激素（recombinant follicle-stimulating hormone，rFSH）相比，高纯度尿促性素( highly purified urinary human menopausal gonadotropin, HP-hMG)的CLBR降低，周期取消率增多，TTLB延长，差异有统计学意义[7]。2022年，中国一项真实世界数据显示，在1 078个治疗周期中，与rFSH组相比，尿源性FSH(urinary FSH, uFSH）组的CLBR降低，差异有统计学意义[8]。
另一项法国研究数据显示，在245 534个治疗周期中，原研rFSH-α比生物类似药和HP-hMG的 CLBR增加14%和11%[9]。
2021年国内发表的一项关于CLBR的大型回顾性研究结果显示，相较rFSH联合hMG或hMG治疗组，COS中全程rFSH治疗带来更高的CLBR[10]。
图2 全程rFSH组的CLBR高于rFSH+hMG混用组[10]
此外，过高剂量的外源性FSH可能造成孕酮升高[11]。多项研究显示，原研rFSH-α相较hMG和uFSH有更低的单周期使用剂量[12,13]，原研rFSH-α450IU规格组合150IU规格，可以实现全程一致的精准调节，预防晚卵泡期孕酮升高的风险，尽可能实现鲜胚移植，有助于缩短TTLB。
图3 rFSH-α 比 hMG和 uFSH有更低的单周期使用剂量[12,13]
患者对ART治疗的依从性和满意度对于提高ART助孕成功也有重要意义[14]。根据2023年我国一项调查显示，接受辅助生殖治疗的患者年龄为（31.0±4.6）岁[15]，这一年龄特征的就诊人群不仅面临疾病的压力，还面临的工作生活的压力。因此，要从诊疗流程管理、用药方案调整等环节入手尽量提高患者的满意度和依从性。研究表明，利用微信平台构建医患沟通模式可提高患者依从性、疾病知晓率和满意度，减少用药错误及失访率[16]。在促排卵治疗过程，在确保疗效和安全的前提下，尽可能选择可给药操作简单易学，实现患者自行给药的促排卵药物，可有效减少患者就诊往返次数，改善患者体验。研究显示，相较其他rFSH注射装置， rFSHα 预充注射笔患者满意度和患者治疗体验方面更好[17]。
对于高龄、低慢反应等存在FSH和LH缺乏的人群，及时添加LH可优化患者临床获益。高龄人群早期添加LH可以提高获卵数[18]。而对于卵巢低慢反应人群，中国专家意见指出，可视情况添加LH优化临床结局，且建议与FSH联用[19]。
总结
新国情国策下，生育要求的新变化对ART提出了更高要求，成功ART不仅是一次促排卵更多优质获卵、缩短TTLB，而且还要考虑到这些夫妇后续二胎、三胎的需求。临床治疗时，应从「以终为始」的角度出发，在安全的前提下获取足够的优质卵子，优化CLBR和TTLB。
同时要坚持以患者为中心的医疗服务理念，在COS过程中注重给药装置的选择、就诊流程的优化来提高患者的舒适度，医患携手提高ART活产效率。通过不断优化治疗流程、提升用户体验，有望为更多职业女性带来生育的希望和幸福。[20]
专家简介
安徽省立医院
吴丽敏
妇产科学博士生导师、博士后合作导师
中国科学技术大学附属第一医院
生殖中心主任，研究员、主任医师。擅长不孕不育、优生遗传、复发性流产的临床和科研。
学术职务：安徽省中西医结合学会妇产科学专委会副主任委员、安徽省妇幼保健协会产前诊断专委会副主任委员、安徽省医学会生殖医学分会副主任委员、安徽省医学会妇产科学分会委员兼生殖健康学组副组长、中国优生优育协会孕育与生殖专委会常委。
成果课题：主持国家自然科学基金4项、省科技攻关项目1项等国家和省级课题。发表医学论文70余篇，包括SCI论文30余篇；主编和副主编人卫社医学著作各1部；主持获省科技进步二等奖、省中医药科技二等奖、中国中西医结合科技三等奖各1项。
来源：中华生殖与避孕杂志
排版：晓敏
编辑：欣闻
审核：宋箐
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