RACE “秀”
前 言
高位桡动脉（或称肱桡动脉）是经桡介入经常遇见的一种血管变异，往往给通路建立和手术操作带来不便，甚至导致被迫改换入路，盖因其管径细、行程长、易痉挛等特点。在某些情况下，直接沿高位桡动脉置入导管也可勉强应付手术所需。但笔者在大量实践中发现，有时在肘弯处改变导丝导管走行方向，将其导入正常肱动脉后继续操作则更为简单安全，且避免了重新穿刺更换入路。下面将简单介绍一下如何实施该操作，以及过程中应该注意的问题。
关于高位桡动脉我们需要知道什么
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高位桡动脉又称肱桡动脉（ Brachioradialis Artery，BrA）、高起源的桡动脉等，属于桡动脉起源异常，其发生率约为7%，源自于胚胎时期浅肱动脉和正常肱动脉之间未发育出吻合血管，或形成吻合后浅肱动脉近端退化不完全所导致（如图）。属于一种无害的血管变异。
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根据浅肱动脉退化程度以及是否发育出吻合血管等因素，可将BrA分为四种类型：
① a型为发育出桥血管，且浅肱动脉有一定程度退化，这也是最接近正常情况的一种类型；
② b型具有桥血管但浅肱动脉未明显退化；
③ c型具有发育不良的桥血管，浅肱动脉未退化；
④ d型无桥血管且浅肱动脉未退化。
图片引自网络，有改动。
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如上图所示，c型和d型不具备发育良好的桥血管，若术前即知晓该情况，应直接选择经尺动脉入路或经肱动脉入路，否则一旦穿刺桡动脉，只有通过BrA实施后续操作（无法通过桥血管将导管改换到肱动脉里）；
对于b型而言，若桥血管近端的BrA管径够粗，则直接通过BrA进行操作也是可行的，或者可以通过桥血管将导管走行到肱动脉里，可能使操作更加顺畅且安全，但这样做之前也要评估桥血管的角度和迂曲程度，包括导管的特性以及术者经验等；
对于a型而言，退化纤细的BrA近端往往无法容纳导管安全通过，强行置入导管可能引起强烈痉挛导致操作困难或导管抱死，此时通过桥血管似乎是唯一可行的方案，若导管无法通过桥血管，则需要重新穿刺改换入路。
BrA分型实例
红色箭头标示BrA和肱动脉之间的吻合血管，此桥血管可以发达或纤细甚至缺如，走行也可能较迂曲。
病例呈现
以下通过一个具有一定难度的病例来讲解在这种情况下如何处理。患儿是一名12岁女孩，脑AVM介入术后复查造影。因前次手术使用经股入路使其产生抵触，且该患儿身高发育程度接近成年女性，因此尝试经桡入路。
术者：沈寅—华中科技大学附属协和医院神经外科
置鞘成功后发现高位桡动脉，尝试直接使导丝导管上行，很快出现严重痉挛抱死导管，这种情况下推注桡动脉鸡尾酒并不足以使管径恢复到足以完成手术的程度。
此时若直接改换为经股入路，不仅违背患者意愿且造成新的创伤，改换为经左桡入路同样有创，且经左桡的全脑血管造影往往质量不高（管头有时无法高到位）。
将导管撤出体外休息后血管痉挛缓解。旋转角度观察桥血管的直径及迂曲程度，该患者可划分为上述分类的a型，适合尝试经桥血管通过导管，但同时我们也注意到桥血管有一定程度的迂曲，使用操控性差的泥鳅导丝是无法走行至正常肱动脉中的。
使用0.014in PT2导丝将头端适当塑形后，操控其跨越血管桥走行至肱动脉。
此时由于导丝在肘弯处成袢，SIM2管头在箭头处产生了明显的窗台效应，更换更柔软的SIM导管也无法顺利通过，此时选用材质柔软的猪尾导管可能易于通过此处。
使用APT公司的猪尾导管顺利通过成袢节段上行至肱动脉。
操作猪尾导管使其解袢（适当旋转回拉）拉直血管，导管走行此时变得顺畅。
这时可以考虑撤出PT2导丝，送入300cm Stiff泥鳅导丝或V18导丝，再将猪尾交换成SIM2，以便后续操作，但考虑到SIM2导管通过肘弯成袢血管时毕竟遇到过困难，于是决定继续使用猪尾导管完成后续全脑血管造影。
将猪尾管头置于头臂干合适位置并勾选右CCA，行右侧颈动脉造影。
将猪尾回拉至锁骨下动脉捋直后导丝超选右VA，行右侧椎动脉造影。
使用Loop技术让猪尾导管在升主动脉内成袢，导丝引导上行，选入左侧ICA并造影。
右侧注胶区域仍有残存畸形血管显影。
拔鞘前右上肢造影，血管形态正常，造影剂流速正常，无造影剂渗漏。
小 结
高位桡动脉的存在往往使选用经桡入路的术者被迫改换入路，增加创伤和手术时间。我们今天讨论的“经桡脑血管造影中如何处理高位桡动脉”这一话题，其本质是在充分吃透上肢血管解剖的基础上，改进操作方式使得手术操作简单、顺畅、省时，这一方式避免了强行经高位桡动脉走管带来的操作困难和风险，减少了桡动脉痉挛和闭塞发生率，值得同行学习推广；
在这一操作过程中，有两个关键点是值得注意的：其一是桥血管的直径和迂曲程度是否允许导管操作，盲目的操作不仅增加患者痛苦，对完成手术亦无帮助；其二是选用合理的器械和提高操作技巧，有些技巧其实在很多场合都有应用，如使导管拉直血管袢的操作，以及使用猪尾超选弓上血管等。
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